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淤积性皮炎（stasis dermatitis, SD）是一种因慢性静脉功能不全所致慢性炎症性皮肤病，通常累及老年人下肢。亦称静脉性湿疹（venous eczema）、淤积性湿疹（stasis eczema）、静脉性SD、重力性皮炎（gravitational dermatitis）。 SD中，下肢深部静脉丛功能异常导致血液反流至浅部静脉系统，导致静脉高压、皮肤炎症及静脉性溃疡（venousulcer）等一系列潜在合并症。
1 发病机制 1.1 静脉高压 浅、深部静脉系统的静脉瓣膜功能不全、静脉阻塞、下肢肌肉泵衰竭所致静脉反流可造成静脉高压。 1项慢性静脉性疾病研究中，原发性静脉瓣膜功能不全可见于70%-80%患者，约18%-25%患者的静脉瓣膜功能不全源于创伤、深静脉血栓。 慢性静脉功能不全引起的静脉高压可致局部皮下组织与皮肤的改变，包括激活内皮细胞、红细胞与大分子外溢、白细胞溢出、炎症改变（踝及以上部位）。 越来越多的证据支持静脉高压引起了SD。有研究发现静脉压力与严重的皮肤损害正相关。以静脉高压为靶向给予手术干预后可致SD的快速完全缓解。
1.2 炎症细胞 白细胞：静脉高压患者可见下肢微循环中白细胞集聚。目前白细胞捕获被视作慢性静脉功能不全（尤其是SD）的典型早期表现。静脉高压区白细胞集聚可引起炎症反应。白细胞黏附于静脉壁及静脉瓣膜的内皮细胞，引起坏死和（或）内皮细胞、成纤维细胞、平滑肌细胞、静脉壁实质细胞凋亡，使得静脉壁与静脉瓣膜变得脆弱、破坏，进而导致SD静脉改变。 T淋巴细胞、巨噬细胞、肥大细胞数量增加亦支持炎症介质与皮肤损伤相关。 红细胞外溢，含铁血黄素沉积。 1.3 细胞因子 微血管内皮细胞上ICAM-1、VCAM-1及其表达于白细胞上的配体LFA-1、VLA-4，在慢性静脉功能不全早期表达上调，并随SD进展保持上调。这可促进白细胞迁移至临近组织。 表皮基底角质形成细胞亦可见ICAM-1及VCAM-1表达上调，通过促进活化白细胞穿通、流入而造成皮肤组织损伤，最终导致皮肤溃疡。 MMPs可通过降解细胞外基质蛋白、损伤修复而重塑SD皮损处皮肤。MMP-1、MMP-2、MMP-13水平上升，TIMP-1及TIMP-2水平下降。
1.4 SD相关瘙痒 知之甚少。可呈组胺性或非组胺性。 SD瘙痒对抗组胺药常治疗抵抗，提示其似乎为非组胺性，所涉及介质包括细胞因子/趋化因子（IL-31）、胺类、神经肽及其受体、蛋白酶及其受体、离子通道、免疫细胞（T细胞、嗜酸性粒细胞、肥大细胞、嗜碱性粒细胞） 2 流行病学 慢性静脉功能不全等慢性静脉疾病是一种常见病，发病率随年龄增加，女性更多见。 慢性静脉功能不全的估计患病率差异非常大，提示现有相关流行病学数据存在严重不足。 从地理分布而言，慢性静脉功能不全的最高报道患病率见于整个西方国家，女性约＜1%-40%，男性约＜1%-17%。 1项沙特阿拉伯的研究估计慢性静脉功能不全的总患病率约45.6%。 1项苏格兰的研究发现慢性静脉功能不全的年龄校正患病率，男性为9%，女性为7%，并随年龄逐渐增加。 1项意大利横断面研究，分析了24个城市的慢性静脉功能不全患者，约5200例成人患者中仅22.7%无明显病变体征。 在美国，约200-600百万人可见慢性静脉功能不全的晚期表现（包括肿胀、皮肤表现）、约50万人可见疼痛性静脉溃疡。随着年龄增长、肥胖率的升高、更加习惯于久坐的生活方式，慢性静脉功能不全（及后续的SD）的患病率预计亦会升高。
（A加压治疗前；B加压治疗后） 约37%-44%腿部溃疡患者被诊断为SD。 SD是一种慢性静脉功能不全的晚期皮肤表现，更常见于老年人，年龄与功能不全静脉节段数量正相关。 在1项研究中，773例≥15岁静脉曲张患者中，1.4%被诊断为SD。 而另1项研究中，4099例≥65岁患者中，6.2%被诊断为SD。 类似的研究发现，在68例平均年龄74岁（50-91）人群中，SD患病率约5.9%；而在584例平均年龄80岁（55-106）人群中，患病率升高至6.9%。 下肢静脉溃疡是晚期静脉功能不全的重要合并症。虽然加压治疗依旧是最常用治疗方法，治愈率约70%，但依旧有部分患者对该治疗无法充分应答。弹力袜对于静脉溃疡患者或过于疼痛，故需考虑手术治疗。术后5年复发率约26%-51%，依初始溃疡程度而异。而且愈后并无法保证患者功能、不适或疼痛的完全恢复。
3 临床表现 SD是静脉血液反流所致慢性静脉功能不全的皮肤表现，依据静脉性疾病CEAP（Clinical-Etiology-Anatomy-Pathophysiology）分类标准可归为C4（即继发于慢性静脉疾病的皮肤及皮下组织改变）。 典型临床表现为下肢边界不清、红色、湿疹样斑片、斑块，踝中部最常见且严重。红斑、鳞屑、干皮症提示SD湿疹样本质。 特征性症状包括踝中部瘙痒（可延伸至胫部）、疼痛、皮损炎症、脱屑、肤色改变、增厚等。 瘙痒是最棘手症状，影响患者生活质量，引起搔抓而加重创伤、增加皮肤感染风险。慢性搔抓可致皮肤增厚、苔藓样变。 棕色斑点（色素沉着）是由红细胞溢出血管后所致含铁血黄素沉积引起，亦提示典型慢性体征。 SD亦与抽筋、腿疼、瘙痒、肿胀、脂性硬皮病等其他慢性静脉疾病典型表现相关。 因表皮屏障破坏，或可继发感染，引起脓疱化、蜂窝织炎、丹毒等浅部感染。 若潜在静脉病变未得到治疗，静脉疾病患者可发生慢性静脉溃疡伴渗出、红斑。
SD患者亦可发生肢端血管性皮炎（acroangiodermatitis），亦称假性Kaposi肉瘤（pseudo-Kaposi sarcoma），需行活检以与Kaposi肉瘤鉴别。 鉴别急性与慢性SD具有重要临床意义。 急性SD常见急性或逐渐加重的水肿，以实质性红斑、水疱、渗液、水疱为特征。 慢性SD常表现为边界不清色素沉着与红斑，与下肢慢性水肿与潜在炎症相关。慢性SD患者可出现急性加重，表现为湿疹加重及炎症体征（疼痛、水肿）。脂性硬皮病可见于慢性SD，是一种皮肤组织的重度纤维化性脂膜炎，可致小腿呈“倒香槟瓶”样（inverted champagne bottle）。在急性SD背景下，脂性硬皮病可呈疼痛性皮下斑块或结节。 慢性与急性SD常被误诊为双侧蜂窝织炎。
4 疾病负担 慢性静脉性疾病（包括SD）与疼痛、生活质量降低（生理功能、睡眠、活动度）相关。生理功能与活动度下降可限制患者外涂药物、穿脱弹力袜的能力，进而导致病情恶化。 SD患者亦报道社会孤立、抑郁。 SD损容性（色沉、脱屑）常影响患者情感与社会健康。治疗后即便其他症状与体征缓解，炎症后色沉可持续存在。 1项针对晚期静脉功能不全患者生活质量的研究发现，伴重度疼痛、不适的患者总体独立性水平低于健康人群。 伴下肢瘙痒患者健康相关生活质量更低。且SD瘙痒对传统治疗常抵抗。 慢性静脉疾病（包括SD）可直接影响医疗资源，并与年工作天数减少、总治疗花费增加相关。 5 组织病理学 含铁血黄素吞噬性巨噬细胞、真皮纤维化、红细胞外溢、血管周淋巴细胞浸润、真皮乳头血管扩张与增殖。 因皮损处血流情况较差，活检可致愈合较差、溃疡发生，故一般常应避免。 6 诊断 通常依据受累皮肤临床表现与病史等可直接诊断。组织病理亦可辅助诊断。 若初步诊断不明确，可行超声检查以检测血流、评估静脉反流及潜在静脉阻塞。 CT及MRI可辅助检测近端静脉阻塞及周边结构。
需与蜂窝织炎、急性接触性皮炎、自体湿疹化（即所谓Id反应）、色素性紫癜性皮病、运动诱导性血管炎等鉴别。 7 治疗 治疗目标：缓解潜在静脉功能不全、水肿及炎症（瘙痒、疼痛）的临床影响；改善皮损；促进溃疡愈合。 基础治疗选择包括锻炼、散步、抬高患肢，仅对轻症患者有效。 支柱治疗为加压治疗（绷带、弹力袜），可提供最高60mmHg或平均30mmHg的压力，以缓解静脉高压。虽然加压治疗可缓解肿胀、疼痛、淤积性皮肤改变，该方法常因依从性差、弹力袜反复使用后失去弹性等而失败。 护肤治疗：非皂类清洁剂、屏障类制剂、单纯性润肤霜。推荐大量使用润肤霜以缓解局部皮肤干燥。
外用药物： 强效或弱效外用激素可间断使用以缓解瘙痒。 外用钙调磷酸酶亦有有效报道，但需警惕其烧灼感等。 非接触性强脉冲光或激光可辅助缓解色素沉着。 系统用药：（多种口服药物可缓解SD部分症状） 己酮可可碱：可缓解腿部疼痛、增加静脉溃疡愈合率； 七叶皂素（Escin）：可缓解慢性静脉功能不全症状； 羟乙基芦丁（Hydroxyethylrutosides）：可缓解疼痛、抽筋、重沉感等慢性静脉功能不全症状； 抗生素：治疗继发性细菌感染； 抗组胺药：虽被尝试用以缓解瘙痒，但效果较差； PDE4抑制剂（克立硼罗）；
外科治疗： 传统开放性手术； 微创手术，如超声引导下泡沫硬化术、静脉内热消融、静脉切除术等； 静脉性溃疡： 治疗主要包括护理、创面治疗、药物、手术等方面； 加压治疗（弹力袜、绷带）属基础治疗； 推荐应用局部敷料以促进湿性愈合、覆盖溃疡； 参考文献 [1] Yosipovitch, G, ST Nedorost, JI Silverberg, et al., Stasis Dermatitis: An Overview of Its Clinical Presentation, Pathogenesis, and Management[J]. Am J Clin Dermatol, 2023. 24(2): 275-286.DOI: 10.1007/s40257-022-00753-5. [2] Silverberg, J, JM Jackson, RS Kirsner, et al., Narrative Review of the Pathogenesis of Stasis Dermatitis: An Inflammatory Skin Manifestation of Venous Hypertension[J]. Dermatol Ther (Heidelb), 2023. 13(4): 935-950.DOI: 10.1007/s13555-023-00908-0. [3] Agnihothri, R and K Shinkai, Stasis Dermatitis[J]. JAMA Dermatol, 2021. 157(12): 1524.DOI: 10.1001/jamadermatol.2021.3475. [4] Sundaresan, S, MR Migden, and S Silapunt, Stasis Dermatitis: Pathophysiology, Evaluation, andManagement[J]. Am J Clin Dermatol, 2017. 18(3): 383-390.DOI: 10.1007/s40257-016-0250-0. |
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