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我们说“读书不如读案”，是指建立了自己的学术体系后，通过对大量验案的解读，模拟临床。 敝人认为，读案除对临床信息搜集少有禆益外，对自我检测并提高诊治水平多有收益。  今天再来看来自“中医书友会”的医案，复制如下： 一男子，34岁。全身浮肿，经常呕吐，食欲减退，常感觉精神疲倦，腰痛。小便短小。 入院后，经用健脾化湿、温补肾阳、行气利水之剂，浮肿消退，诸症悉减。惟呕吐不止，自觉气上逆而呕吐饮食痰涎，每次约一茶盅，次数频繁。 脉沉弦，舌淡，苔白。 化验：非蛋白氮80mg/dl，肌酐6.5mg/dl，血压：180～160/100～90mmHg。 经连续应用温中散寒、平肝和胃、降逆止呕之剂，以及纠正电解质平衡失调，纠正酸中毒等中西药物综合治疗，见效不显，延续月余。 请问，如果你接诊这位患者，用什么方药？思路是什么？希望大家在留言区写出： 1、你的辨证思路是什么？ 2、你推荐的处方是什么？ 评论区评论也是众说纷纭，如截图           通读评论区评论，我发现，有许多人连最基本的“审题”都未作到。比如，明明案中已讲通过“健脾化湿、温补肾阳、行气利水”之治，除“惟呕吐不止，自觉气上逆而呕吐饮食痰涎，每次约一茶盅，次数频繁”外，诸症悉减，并且再经“温中散寒、平肝和胃、降逆止呕”而乏效。也就是说，该案刻诊信息仅“频繁呕吐饮食痰涎”，脉沉弦，舌淡苔白，及现代检测之血压高、肾功异常作为参考。 读案亦如警察破案或法官审案，思路要明晰，同时，证据的搜集与采信及围绕证据的“质证”很是重要。 一般来讲，刻诊信息，排除伪象可予直接采信。间接证据，包括病原、病程及治疗经过等，亦可利用排除法和归纳法予以取舍。 那么，再来看该案。 首先要判断证情的阴阳。 通过用阳药“健脾化湿、温补肾阳、行气利水”后除“呕吐”外“诸症悉减”这一情况可反证，该案为阴证；再经“温中散寒、平肝和胃、降逆止呕”之治而乏效证明，该案不是一般的阴证；根据“脉沉弦，舌淡苔白”阴脉阴象，可进一步证明该案是阴证。 然而，因为应用学术体系不同，搜集的信息仅呕吐主症一项，可供判断的兼症又少，所以，诊断有一定难度。 我们回顾一下，仲景之于呕吐，有“心中愠愠欲吐”之瓜蒂散证、有微热上冲致胃失和降之大黄甘草汤证、有宿食之承气汤证、有上热下寒“吐蛔”之乌梅丸证、有霍乱之上吐下泻证、有葛根汤之吐利证、有麻黄汤及青龙汤之呕逆证、有“干呕，吐涎沫”之吴茱萸汤证、有嗳腐呑酸之理中（或四逆）汤证、水饮上逆之小半夏汤证、气上冲之桂枝证等等。时方名方有左金丸、香连丸、二陈汤、温胆汤、导痰汤、涤痰汤等。在诸多方证里，究竟哪个是正解呢？ 从呕吐物判断，“饮食”者来源于中焦，“痰涎”者“怪病责痰“，有用“温胆”、“导痰”、“涤痰”诸方的机会，这也是“健脾化湿”（“脾为生痰之源”）曾经有效的印证。 有关中药药证，有半夏、桂枝、旋覆花代赭石等。 既然不是一般的阴证，无表则排除少阴病，“温中”乏效则排除里位之太阴病，只剩较为复杂的厥阴病。所以，利用排除法，我的答案是“乌梅丸”证（可参阅敝号“中医入门之厥阴病”篇）。 大家不妨设定我的判断是正确的，然后，按我的思路再返观评论区，逐条与之辨别，也许另有收获。 更有好奇甚者，可直接扫码“中医书友会”文末二维码，寻找答案。敝人手机内存有限，且为珍惜流量计，未予探寻。 通过该案的学习，小结如下： 一、诊治疾病，首在诊断；而诊断的思维方法，无外归纳法、排除法、推理法这些形式逻辑法，当然，不排除形象思维法（即所谓的“悟性”）用于症情的联想。 二、各种思维方法的支撑点是学术体系，没有支撑点是一盘散沙。《伤寒论》体系以熟读原文为起点，然后逐步构建。 三、诊断要点，首辨阴阳，三个病位两个病性，六经八纲。 四、经方、时方，虽然学术体系不同，但原始点是相同的，我之力求“以经方思想解读时方医案”，就是试图说明该点。目前虽尚未有定论，也许，解读得多啦，日久自明，愿与诸君共探讨。 |
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