【脊柱外科】胸腰椎骨质疏松性椎体压缩骨折伴后凸畸形的分级手术策略

文章来源： 中华骨科杂志, 2023,43(11) : 677-686

作者：徐宝山 黎宁 许海委 王涛 马信龙

摘要  

目的

探讨胸腰椎骨质疏松性椎体压缩骨折（osteoporotic vertebral compression fracture，OVCFs）伴后凸畸形的分级手术治疗策略及均衡负载理念的应用价值。

方法

对胸腰椎OVCFs合并后凸畸形需要手术治疗的患者，根据是否存在神经压迫、后凸形态、矢状面指数（sagittal index，SI）、椎体是否严重塌陷（椎体前缘和中部高度小于相邻椎体平均高度的1/3）和骨折可复性，应用均衡负载理念制定分级手术策略。胸腰椎OVCFs伴后凸畸形患者56例，男11例、女45例，年龄（75.6±9.3）岁（范围61~85岁）。所有患者均有腰背部疼痛。24例无神经损害症状，行体位复位、经皮椎体后凸成形术（percutaneous kyphoplasty，PKP）。32例有神经损害症状，5例伴弧形后凸且SI<20°者行ponte截骨矫形手术；15例伴角状后凸或si>15°者行经椎弓根截骨（pedicle subtraction osteotomy，PSO）或经椎间隙截骨矫形手术；11例椎体严重塌陷严重且SI>15°者和1例骨水泥松动移位者行椎体切除重建矫形融合术，4例采用后路脊椎切除（posterior vertebral column resection，PVCR）、8例采用前路椎体切除重建联合后路矫形融合术。采用疼痛视觉模拟评分（visual analog score，VAS）、Oswestry功能障碍指数（Oswestry dysfunction index，ODI）和患者症状较术前改善的满意度评估临床疗效。

结果

所有患者均获得随访，随访时间为（24.2±12.1）个月（范围12~60个月）。24例PKP术后症状明显改善，1例PKP术后相邻椎体骨折再次行PKP后好转。32例减压矫形术中出血量为（960±620） ml（范围400~1 800 ml）；术中出血量PVCR组>PSO组和前后联合组>Ponte截骨组。手术时间为（4.3±1.9） h（范围2~7 h）。32例患者术后症状均改善，末次随访时VAS评分自术前（7.0±2.6）分下降至（1.4±1.1）分，ODI自术前60.4%±16.2%下降至9.5%±5.8%，SI自术前18.1°±4.3°下降至5.6°±4.3°。随访期间发生人工椎体和钛网塌陷12例，8例塌陷1~2 mm、4例塌陷3~4 mm，均未发生椎体骨折、内固定移位或松动失败。末次随访时患者总体满意度优14例（症状改善>80%）、良30例（症状改善50%~80%）、可12例（症状改善<50%），优良率为78.6%。

结论

参照均衡负载理念制定胸腰椎OVCFs伴后凸畸形的分级手术策略有利于恢复脊柱前中柱均衡负载，降低内固定移位和松动失败的风险，临床疗效优良。

随着社会人口老龄化，胸腰椎骨质疏松性椎体压缩骨折（osteoporotic vertebral compression fractures，OVCFs）患者逐渐增多，症状轻微、后凸程度不重者可以通过制动等保守治疗而好转，症状严重者行经皮椎体成形术（percutaneous vertebroplasty, PVP）和经皮椎体后凸成形术（percutaneous kyphoplasty, PKP）可以快速镇痛和恢复活动^[1,2,3,4,5]。少数胸腰椎OVCFs伴后凸畸形而出现顽固性腰背痛，甚至出现神经压迫症状，其治疗存在争议和挑战。保守治疗常残留后凸畸形，站立和行走负重后前中柱负载增加容易使后凸进展，骨折块还可后移突入椎管。Tsujio等^[6]报告OVCFs因骨折不稳定而不愈合的发生率为13.5%，3%的患者因骨块移位导致迟发性神经损害，在弯腰或活动时后凸加重产生下肢放射性疼痛、麻木，还可发生矢状面失平衡，躯干前倾，需要手术矫正后凸畸形。Spiegl等^[7]分析胸腰椎OVCFs伴后凸畸形会增加前方椎体的轴向垂直压缩应力，导致垂直力矢量前移，使后凸畸形进一步加重，因此需要手术矫正后凸、恢复脊柱360°稳定性和均衡负载。

是否存在神经压迫是影响胸腰椎OVCFs手术选择的关键因素。有些无神经压迫的新鲜骨折、陈旧骨折骨坏死（Kummell病）可以通过体位复位和PKP改善后凸并增加脊柱前中柱的负载能力；一些相对稳定的胸腰椎OVCFs伴轻度弧形后凸仍可通过PVP或PKP起到镇痛、增加脊柱前中柱强度和负载能力的作用，避免进一步塌陷。对存在神经压迫者需要采用减压和矫形手术，而骨质疏松的椎体内骨小梁稀疏，抗拔出力很低，采用临床常用的椎弓根螺钉矫形固定系统可因缺乏前中柱支撑而引起后路内固定移位和松动。因此，术前必须评估前中柱负载能力，使脊柱均衡负载^{[8,9,10,11,12,13,14]}。

载荷分享理念对胸腰椎稳定性的重建非常重要。生物力学研究表明胸腰椎前中柱承担约2/3的轴向载荷，如前中柱失去负载能力。后柱将承担过多的载荷和悬臂样张应力，容易导致后路椎弓根内固定失败和后凸畸形加重。胸腰椎OVCFs的椎弓根螺钉抗拔出力下降，如前中柱不能负载更容易发生内固定松动和移位，骨水泥可增加螺钉抗拔出力，但不能完全避免其发生，且会增加翻修难度。长节段固定可以增加即刻稳定性，但会增加远端螺钉的剪切应力，远端螺钉拔出并不少见。因此胸腰椎OVCFs伴后凸畸形除矫正后凸外，还需要恢复脊柱前中柱负载，使脊柱均衡负载才能减少内固定剪切应力和松动失败^[15,16,17]。目前评估胸腰椎前中柱负载的形态学参数很多，其中矢状面指数（sagittal index，SI）和椎体塌陷程度是两个直观、简便的指标。Farcy等^[16]认为SI>15°时后凸会进展，需要手术恢复前中柱支撑；一般认为椎体前中部塌陷至不足原高度的1/3是严重塌陷，已不能提供前中柱支撑^{[8,9,10,11,12,13,14,15,16,17]}。

我们基于脊柱平衡负载的理念，根据是否存在神经压迫症状、后凸形态（弧形或角状）、SI、椎体是否严重塌陷使前中柱失去负载能力、骨折可复性制定了胸腰椎OVCFs伴后凸畸形的分级手术策略，包括PKP、Ponte截骨、经椎弓根截骨（pedicle subtraction osteotomy，PSO）和（或）经椎间隙截骨、椎体切除重建[后路脊柱切除（posterior vertebral column resection，PVCR）、前路椎体切除 前路或后路固定]等（图1）。本研究回顾性分析采用该分级手术策略治疗且随访1年以上的胸腰椎OVCFs伴后凸畸形患者，研究目的：（1）分析均衡负载理念治疗胸腰椎OVCFs伴后凸畸形治疗中的理论基础和重要性；（2）根据均衡负载理念制定胸腰椎OVCFs伴后凸畸形的分级手术策略；（3）探讨该分级手术策略的有效性和应用价值。

图1  基于均衡负载理念的胸腰椎骨质疏松性椎体压缩骨折（OVCFs）伴后凸畸形分级手术策略（无神经压迫但严重后凸失衡、不能体位和PKP复位的患者也可能采用矫形手术，新鲜骨折或内固定后明显复位的患者可能降低手术级别）。PVP，经皮椎体成形术；PKP，经皮椎体后凸成形术；PSO，经椎弓根截骨术；SI，矢状面指数

资料与方法

一、研究对象

纳入标准：胸腰椎新鲜或陈旧OVCFs伴后凸畸形患者，胸椎后凸>60°、胸腰段后凸>20°、腰椎前凸<10°或si>10°，合并骨质疏松症（双能X线吸收测定法T值<-2.5），低能量损伤或无明确致伤原因，有顽固腰背痛，伴或不伴神经损伤症状；基于脊柱均衡负载理念采用分级手术治疗。

排除标准：（1）合并强直性脊柱炎、先天性脊柱畸形；（2）存在双下肢畸形；（3）严重的心脑肺血管疾病或长期血液透析患者，无法耐受全身麻醉手术；（4）甲状旁腺功能亢进等导致的继发性骨质疏松；（5）肿瘤和感染导致的骨折；（6）资料不完整或随访不足1年者。

二、一般资料

2014年11月至2021年11月采用分级手术治疗胸腰椎OVCFs伴后凸畸形的患者，其中资料完整且随访超过1年的患者56例，男11例、女45例；年龄（75.6±9.3）岁（范围61~85岁）。

所有患者均有腰背部疼痛，卧床制动时减轻或消失，翻身或站立活动时加重。术前疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）为（7.0±2.6）分（范围5.2~10分）。发病时间（10.1±9.3）个月（范围3 d~24个月）。均为低能量损伤，扭伤23例、摔伤21例、无明确原因12例。32例（57%）有下肢放射性疼痛、麻木、无力等神经损害症状，其中1例在外院PKP术后腰痛加重伴下肢神经症状，翻身活动困难。术前Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index，ODI）为60.4%±16.2%（范围42%~73%），T值为-3.3±0.7（范围-4.8~-2.5），SI为18.1°±4.3°（范围10°~30°）。

术前均行X线、CT和MR检查，骨折节段为T₆~L₄。42例为单节段，12例为双节段，2例为三节段。9例陈旧性骨折X线和CT均显示椎体内积气和骨硬化坏死（Kummell病），动力位X线片均显示有不同程度的体位复位，其中6例存在椎体内假关节。新鲜骨折观察不同时间的X线或MRI，8例新鲜骨折平卧时骨折部分复位，7例胸椎弧形后凸伴压缩骨折较为稳定。12例伤椎严重塌陷。

本研究经天津医院伦理委员会批准（2023医伦审021），所有患者均签署知情同意书。

三、分级手术策略

根据是否有神经压迫、后凸形态（弧形或角状）、SI、椎体塌陷程度、前中柱负载能力和骨折是否复位，应用均衡负载理念制定分级手术策略。

（一）PKP

24例患者无神经压迫症状，8例新鲜骨折患者平卧时部分复位；9例Kummell病患者动力位X线片示骨折可部分复位；7例胸椎弧形后凸患者轻微外伤后新发轻度压缩骨折，但无明显脊髓压迫，骨折较为稳定。评估体位复位和PKP可以部分矫正后凸、恢复椎体前中柱负载，防止后凸进展。

（二）Ponte截骨

5例患者为弧形后凸，无明显角状后凸压迫神经，SI<20°，伤椎相邻椎间盘退变程度Pfirrmann分级≤ 4级，评估前中柱（椎体和椎间盘）具有负载能力。Ponte截骨矫正后凸可使垂直力矢量后移，恢复前中柱均衡负载。

（三）PSO或（和）椎间隙截骨^[18,19]

15例患者为角状后凸压迫神经、SI>15°，相邻椎间盘退变程度Pfirrmann分级均≥3级。评估PSO或（和）椎间隙截骨可充分矫正后凸，使脊柱前中柱负载，即通过三柱截骨恢复前中后柱均衡负载。

（四）椎体切除重建

11例患者SI >15°且伤椎前中柱严重塌陷，1例PKP术后骨水泥松动、移位，相邻椎间盘退变程度Pfirrmann分级≥3级，无法利用残留椎体恢复前中柱支撑。均行伤椎切除、支撑重建并矫正后凸，包括PVCR和前后联合入路手术，利用相邻椎体骨性终板提供支撑，前中柱支撑牢固、矫形满意者可考虑适当减少下腰椎固定节段，减少长节段固定后远端螺钉松动、拔出的风险。

四、手术方法

（一）PKP

局部麻醉，患者取俯卧位，腹部悬空，髋部和下肢伸直，通过体位加大腰椎前凸、减少胸椎后凸。'C'型臂X线机透视观察伤椎复位情况。先在一侧穿刺，同时对伤椎处适度按压并牵拉下肢。球囊或撑开器扩张伤椎，单侧注射骨水泥能超过中线即可不行对侧操作，否则双侧注射（图2）。

图2  男，83岁，T₁₂骨质疏松性椎体压缩骨折（OVCFs）伴后凸畸形　A　术前侧位X线片示T₁₂ OVCFs伴后凸　B　平卧后侧位X线片示骨折明显复位，矢状面指数（SI）为13°　C　行单侧经皮椎体后凸成形术（PKP）后疼痛明显缓解，侧位X线片示后凸矫正，恢复前中柱强度和负载　D　术后2周扭伤后，侧位X线片示相邻L₁椎体骨折，再次行PKP手术，恢复伤椎前中柱强度和均衡负载

（二）Ponte截骨

全身麻醉，患者俯卧位。取后正中入路常规显露，在伤椎及其头侧和尾侧各1~2节段植入椎弓根螺钉，分别在伤椎头侧和尾侧椎间隙行后柱'V'形截骨，去除棘上和棘间韧带、棘突和椎板下半部和黄韧带，'V'形切除双侧下关节突、双侧上关节突内侧缘和尖部完成神经减压，根据后凸畸形程度在其他固定节段行关节突关节松解，椎弓根内固定矫正后凸，减压的自体骨行后外侧植骨。其中1例新鲜骨折伤椎内孔隙较大行伤椎骨水泥强化。

（三）PSO或（和）椎间隙截骨

全身麻醉，患者俯卧位。取后正中入路常规显露，在伤椎头侧和尾侧各2个节段植入椎弓根螺钉，切除伤椎棘突、椎板、关节突及其头侧相邻节段的棘突、椎板下缘和下关节突。3例患者为伤椎后上角压迫神经根，分离保护硬膜囊后切除伤椎后上角，切除头侧相邻的椎间盘即椎间隙截骨，准备植骨床后应用减压的自体骨在椎间隙填塞植骨（图3）。12例伤椎明显楔形变者行PSO，切除椎弓根，分离保护硬膜囊，楔形切除椎体和椎体后壁；其中7例同时切除伤椎后上角和头侧相邻椎间盘即椎间隙截骨，应用减压切除的自体骨在椎间隙前部植骨。根据后凸畸形程度在其他固定节段行关节突关节松解或Ponte截骨，椎弓根内固定矫正后凸畸形，椎体截骨间隙闭合不全者采用减压切除的自体骨填塞植骨。1例合并相邻椎体压缩骨折者同时行骨水泥注射强化（图4）。

图3  女，67岁，T₁₂骨质疏松性椎体压缩骨折（OVCFs）伴角状后凸和神经压迫，行经椎弓根截骨（PSO）矫形融合内固定术　A，B　术前动力位X线片示T₁₂ OVCFs伴角状后凸畸形，矢状面指数（SI）为18°　C　术前矢状面MRI T1WI示伤椎后上缘角状后凸压迫脊髓　D　术后侧位X线片示后凸矫正，T₁₂椎体与T₁₁下终板充分接触，均衡负载

图4  女，66岁，T_11，12骨质疏松性椎体压缩骨折（OVCFs）伴后凸畸形不全瘫，T₁₁椎体后凸畸形，矢状面指数（SI）为29°，行T₁₁经椎弓根截骨（PSO）矫形融合内固定术、T₁₂经皮椎体后凸成形术（PKP）　A　术前矢状面MRI T2WI示T₁₁椎体角状后凸压迫脊髓，T₁₂椎体内积液　B　术前矢状面CT重建示T₁₁椎体角状后凸突入椎管，T₁₂椎体体位复位　C　术后矢状面CT重建示后压迫解除、后凸矫正，SI为9°，前中柱均衡负载　D　术后4年站立脊柱全长侧位X线片示后凸矫正、均衡负载，内固定无松动

（四）椎体切除重建

4例患者行PVCR，后正中入路常规显露，在伤椎头侧和尾侧各2个节段植入椎弓根螺钉，切除伤椎的棘突、椎板、关节突及其头侧相邻节段的棘突、椎板下缘和下关节突。分离保护硬膜囊，切除伤椎头侧和尾侧相邻椎间盘及伤椎椎体，探查并切除椎体后壁。处理植骨床，采用填塞自体骨的钛网或人工椎体支撑重建。根据后凸畸形程度在其他固定节段行关节突关节松解或Ponte截骨。椎弓根内固定矫形，后外侧植骨（图5）。

图5  男，69岁，T₁₂骨质疏松性椎体压缩骨折（OVCFs）伴后凸畸形，伤椎严重塌陷，行椎体切除重建（PVCR）、后路矫形融合术　A　术前侧位X线片示T₁₂椎体严重塌陷，矢状面指数（SI）为22°　B　术前矢状面MRI T2WI示T₁₂椎体严重塌陷、积液伴神经压迫　C，D　PVCR术后正侧位X线片示前中柱支撑、均衡负载

8例行前路小切口椎体次全切除重建和后路矫形内固定，1例为L₁ PKP后骨水泥松动，余7例包括L₁、L₂各2例和T₁₂、L₃、L₄各1例。患者先取右侧卧位，经小切口侧前方腹膜外入路显露伤椎及其相邻椎间盘，切除伤椎及相邻椎间盘，处理植骨床，采用填塞自体骨的钛网或人工椎体支撑植骨。其中1例合并股骨骨折不愈合者，提示骨愈合能力欠佳，采用自体髂骨块和钛网支撑植骨重建。患者更换为俯卧位，后正中入路常规显露，在伤椎头侧和尾侧各2个节段植入椎弓根螺钉，4例患者术中评估前中柱重建稳定，在尾侧的腰椎固定1个节段，均未固定至骶骨。根据神经压迫和后凸畸形情况行椎板减压和Ponte截骨或关节突关节松解，椎弓根内固定矫形，后外侧植骨（图6，图7）。

图6  女，62岁，L₁骨质疏松性椎体压缩骨折（OVCFs）伴后凸畸形、伤椎严重塌陷和神经压迫，行小切口前路椎体次全切除重建（PVCR）、后路矫形融合术　A　术前侧位X线片示L₁椎体前中部严重塌陷，矢状面指数（SI）为21°　B　术前矢状面MRI T2WI示伤椎后凸压迫神经　C，D　术后正侧位X线片示前中柱支撑、后凸矫正，矢状面指数（SI）为6°，均衡负载

图7  女，65岁，L_1，2骨质疏松性椎体压缩骨折（OVCFs）行经皮椎体后凸成形术（PKP）后骨水泥松动、移位伴神经压迫，行小切口前路L₁椎体切除重建（PVCR）、后路矫形融合术　A　术前侧位X线片示L_1，2椎体骨折　B　L_1，2PKP术后3周侧位X线片示L₁骨水泥周围出现透光区，矢状面指数（SI）为16°　C　矢状面MRI抑脂像示L₁骨水泥周围积液伴神经压迫　D　术后18个月侧位X线片示内固定无松动移位，SI为2°，均衡负载

五、术后处理

PKP术后4 h可佩戴支具下地活动。减压矫形手术后应用头孢类抗生素48 h，术后24~72 h拔除引流管，锻炼腰背部肌肉，复查下肢血管B超无深静脉血栓后带支具下地活动。

术后均摄X线片和CT检查骨水泥分布和内固定矫形情况。

所有患者均采用抗骨质疏松治疗，根据骨代谢情况采用钙剂、骨化三醇、唑来膦酸或特立帕肽。佩戴支具或腰围保护12周。

六、观察指标

（一）临床疗效

采用VAS和ODI评估临床疗效。

（二）SI

伤椎和近侧椎间隙恢复至正常弧度所需的矫正度数，于侧位X线片测量伤椎头侧椎体下终板与伤椎下终板的夹角作为局部后凸Cobb角（local kyphosis angle，LKA，后凸为正，前凸为负），参照各节段正常矢状面角，T₁₁及以上为5°，T₁₂、L₁为0°，L₂及以下为-10°，SI=LKA-该节段正常矢状面角^[16]。

（三）伤椎塌陷程度

在侧位X线片测量伤椎、相邻椎体前缘和中部高度，伤椎前缘和中部高度小于相邻椎体前缘和中部高度平均值的1/3者为严重塌陷。

（四）相邻椎间盘突出及退变程度

根据MRI T2WI观察髓核和纤维环的信号强度，按Pfirrmann分级^[20]的标准进行分级：1级，均质，髓核及纤维环信号强度呈色亮白、清、高或等于脑脊液；2级，非均质，髓核及纤维环信号强度呈有或无水平带清、高或等于脑脊液；3级，非均质，髓核及纤维环信号强度呈灰（不清）、中等正常或轻度降低；4级，非均质，髓核及纤维环信号强度呈灰或黑（消失）、中等或低信号、正常或中度降低；5级，非均质，髓核及纤维环信号强度呈黑（消失）、低信号，椎间塌陷。

（五）总体满意度

末次随访时评估患者总体满意度，与术前相比患者主观症状没有改善或恶化为差；症状改善≤ 50%为可；症状改善50%~80%，达不到非常满意为良；症状改善>80%，非常满意为优。

七、统计学处理

采用SPSS 21.0（SPSS公司，美国）统计软件包进行统计分析。计量资料（VAS、ODI、SI）经正态分布检验服从正态分布，采用±s表示，不同时间点SI的比较采用重复测量方差分析和两两比较配对资料t检验，末次随访与术前VAS、ODI的比较采用配对资料t检验，检验水准α值取双侧0.05。计数资料（患者满意度）以频数（例，%）表示。

结果

一、围手术期情况

所有患者均顺利完成手术，均未发生神经损伤等严重并发症。24例PKP术后次日均下床活动，1例T₁₂骨折术后2周轻微扭伤后再发L₁椎体骨折，再次行PKP手术（图2）。

32例减压矫形手术者术中出血量为（960±620） ml（范围400~1 800 ml）。其中PVCR组术中出血量平均为1 250 ml，多于PSO或（和）椎间隙截骨组和前后联合入路组的850 ml，Ponte截骨组的420 ml。手术时间（4.3±1.9） h（范围2~7 h）。术后引流量为（230±90） ml（范围90~600 ml）。术后神经症状均明显改善，X线片和CT示内固定位置无误。所有患者切口均一期愈合，术后住院时间为（7.9±2.5） d（范围4~14 d）。

二、临床疗效

所有患者术后均应用抗骨质疏松治疗，随访时间（24.2±12.1）个月（范围12~60个月）。采用VAS和ODI评估疗效，56例患者及各术式组患者（PKP组、Ponte截骨组、PSO和（或）椎间隙截骨组、PVCR或前后联合入路组）末次随访时VAS和ODI均较术前明显降低，差异均有统计学意义（P<0.05，表1）。末次随访时根据患者总体满意度，优14例、良30例、可12例，优良率为78.6%。

三、内固定位置

随访期间12例患者出现人工椎体或钛网下沉，8例患者人工椎体或钛网下沉1~2 mm，另4例下沉分别约2 mm、3 mm、3 mm和4 mm。此4例患者中3例无明显临床症状；1例术后15个月仍诉腰背痛，但较术前减轻，末次随访时下沉未加重，满意度为可。

四、SI

采用重复测量方差分析比较术前、术后和末次随访时SI，56例患者和各术式组患者不同时间SI的差异均有统计学意义（P< 0.05，表2），术后和末次随访时SI均较术前减小（P<0.05，图2，图3，图4，图5，图6，图7）；末次随访时与术后SI的差异无统计学意义（P>0.05，表2）。

五、并发症

1例术中发现人工椎体切割尾侧椎体上终板，但整体稳定性尚可，随访期间人工椎体下沉增加至4 mm，症状改善50%。9例有术后腹胀等症状，经给予胃肠动力药物和营养支持治疗后恢复。1例前后联合入路手术患者术后第7天突发寒战症状，血细菌培养考虑大肠埃希菌所致菌血症，对症抗生素及加强营养治疗后痊愈。所有患者随访期间均未发生断钉、断棒、假关节形成、近端或远端固定椎体骨折及交界性后凸。

讨论

一、均衡负载理念治疗胸腰椎OVCFs伴后凸畸形的理论基础

胸腰椎OVCFs非常多见，伴有明显后凸畸形或骨折不稳定的患者后凸和椎体塌陷容易进行性加重。Spiegl等^[7]认为后凸畸形会使脊柱轴向载荷矢量前移，前柱负载增加，进一步加重后凸，必须纠正后凸才能使轴向载荷矢量后移至正常位置，脊柱前中后柱均衡负载后才会减少后路椎弓根内固定的牵张和剪切应力，减少内固定失败的风险，这在骨质疏松的脊柱尤其重要。另外，根据脊柱载荷分享理念，脊柱前中柱承担轴向载荷的2/3，如果前中柱缺损不能分担轴向载荷，则应力需要通过后路椎弓根内固定承担，后路内固定剪切应力增大，同样会导致内固定切割和松动，即使应用骨水泥加固螺钉、长节段固定也不乏内固定失败者。因此，只有使脊柱均衡负载，才能降低内固定的剪切应力，提供利于骨愈合的生物力学环境，加速骨愈合和重建^[7,16]。所有OVCFs患者均采用抗骨质疏松治疗。

二、基于均衡负载理念的胸腰椎OVCFs伴后凸畸形分级手术策略

胸腰椎OVCFs伴后凸畸形一般为老年患者，合并疾病多，手术并发症相对较多，如骨水泥、内固定移位松动等，应根据患者具体情况采用合理的治疗措施，包括PVP、PKP和各种截骨矫形手术等，目前适应证和术式选择争议较大。我们认为是否存在神经压迫、后凸形态和程度、伤椎前中柱塌陷程度和负载能力是影响术式选择的关键因素。不存在神经压迫、可体位复位者及较稳定的弧形后凸可采用体位复位和PKP矫正后凸，伤椎强化后恢复前中柱负载，起到止痛、改善活动、防止后凸和塌陷加重的作用，但应注意骨水泥分布达到前柱、并在骨小梁内良好弥散^[3,4,5]。另外考虑到患者具体情况，部分无神经压迫但严重后凸失衡、体位复位和PKP不能复位的患者为了改善腰背痛也可采用矫形手术。

对于存在神经压迫者，PVP和PKP不能减轻神经压迫，反而可能因注射时局部压力增高而加重神经压迫，需采取减压、矫形手术，但合并骨质疏松症患者存在较高的椎体骨折和内固定松动发生率，需要针对后凸形态和程度、前中柱塌陷程度和负载能力采用分级手术策略，以减少并发症。后凸形态一般分为弧形后凸和角状后凸，SI是反应局部后凸程度的经典指标，Farcy等认为SI>15°需要手术恢复前侧支撑，否则后凸会加重。对弧形后凸、SI<20°者伤椎楔形变较轻，矫形后仍可恢复负载能力，可采用Ponte截骨，减压后以椎间隙为旋转中心矫正后凸，使轴向载荷矢量后移，同时椎间隙后侧压缩、椎体后缘靠拢有利于恢复前中柱负载，可通过创伤较小的后柱截骨达到三柱均衡负载^[10,12]。另外，某些新鲜骨折以及内固定后明显复位的患者伤椎复位后可以采用骨水泥强化等措施，从而避免截骨手术或降低截骨级别。

角状后凸往往会明显压迫神经，一般SI>15°，相邻椎间盘退变较重，椎间稳定性较差，但PSO或（和）椎间隙截骨后仍可利用椎体前中部恢复前中柱负载。椎间隙截骨可以切除椎间盘和椎体后角或部分椎体，通过椎间隙内颗粒植骨达到矫正后凸和截骨面骨性接触。很多学者对PSO进行改良，包括截除部分椎弓根、相邻椎间盘等，所以此类患者可以根据局部病理变化采用PSO或（和）椎间隙截骨充分矫正后凸，达到均衡负载^[13,14]。

伤椎严重塌陷者椎体前中部高度不足原高度1/3，椎体内往往骨吸收和积液，有的合并椎管内占位，一般SI>15°，相邻椎间隙代偿性张开，PSO截骨后无法利用伤椎恢复前中柱支撑，需要切除椎体并支撑重建才能恢复前中柱负载。骨质疏松症的椎体内骨小梁十分稀疏，固定力差，仅相邻节段骨性终板和椎弓根仍保留相对较好的支撑和把持力，PVCR可通过单纯后路手术完成椎体支撑，但由于神经根遮挡等，钛网或人工椎体等支撑物直径和截面积较小，需仔细操作以避免切割终板。小切口前路手术可充分处理植骨床、安置更大直径的支撑物，骨水泥松动者也可彻底切除骨水泥及伤椎。本组1例采用前路椎体双皮质螺钉固定，其他均附加后路关节突松解植骨内固定，对于前侧重建牢固者，我们尽量减少下腰椎固定节段，以免尾侧螺钉松动、拔出^{[11,14,21,22]}。

三、新分级手术策略的应用效果和价值

胸腰椎OVCFs伴后凸畸形患者一般年龄较大、体质相对较差，减压和截骨矫形级别越高，术中出血越多，手术时间越长。本组采用PVCR者术中出血量最多，其次为PSO和前后联合入路手术，Ponte截骨最少，出血主要来源往往是椎体后壁硬膜外静脉丛和椎体截骨，由于毗邻神经，需要细致止血。椎体截骨使用超声骨刀可减少出血。因此，手术应由简至繁，首选低级截骨，或不同的截骨组合，但矫形不足或应力不均衡容易出现内固定松动等并发症，翻修手术非常棘手，而且患者体弱，较难耐受翻修手术，所以制定合理的手术方案尤为重要。

Schwab等^[23]将截骨手术分为六级。由于兼顾减压和矫形，后柱截骨我们常选用Ponte截骨，1个节段最多可以矫正10°，2个或多个节段可以满足弧形后凸的矫形。PSO属于三级截骨，1个节段最多可矫正30°，胸腰椎OVCFs伴后凸常为伤椎后上角的角状后凸压迫神经，且常合并相邻椎间盘退变和椎间失稳，此时可以采用椎间隙截骨和切除椎体后上角的变异PSO，使截骨面与头侧椎体下终板闭合，达到矫形和均衡负载，促进骨融合^[19,20]。对前中柱严重塌陷者截骨后残留椎体不能恢复支撑功能，则需要切除椎体进行重建，骨质疏松对椎体内骨小梁影响很大，而椎体骨性终板仍具有一定支撑功能，可以用于前中柱重建，由于椎体松质骨把持力较差，我们一般采用后路椎弓根螺钉固定，前中柱支撑良好的患者我们减少了下腰椎的固定融合节段，随访期间均未出现内固定松动失败和椎体骨折，说明均衡负载有助于减少固定融合节段，减少长节段固定后远端螺钉松动、拔出的风险。

本组56例胸腰椎OVCFs伴后凸畸形按照基于均衡负载理念的分级手术策略进行治疗，24例接受PKP手术患者中1例术后2周相邻椎体骨折再次行PKP手术；32例减压矫形术后神经症状均明显改善，1例术中人工椎体切割尾侧椎体上终板，但整体稳定性可。所有患者均采用了抗骨质疏松治疗，随访12~60个月，平均24.2个月，3例人工椎体发生下沉，分别约2~4 mm，末次随访时均未继续加重，症状均较术前减轻，满意度可。均未发生断钉、断棒、假关节、近端或远端固定椎体骨折、交界性后凸等。末次随访时VAS和ODI均较术前明显降低，患者总体满意度的优良率为78.6%；术后和末次随访时LKA和SI均较术前明显减小，具有较好的矫形作用，说明均衡负载截骨术有利于恢复矢状面平衡，减少周围组织结构的不良应力，改善疼痛和功能。

四、研究局限性

本组患者例数相对较少，胸腰椎OVCFs伴后凸畸形患者有些不能耐受或接受开放手术，而且为了客观评价效果纳入至少1年以上随访的患者，所以仅56例患者纳入本研究。其次，本研究为回顾性研究，无法进行随机对照。另外，本研究是单中心的病例研究，与术者对具体疾病的认识、手术操作都可能有相关性，作为分级手术策略的制定还需要多中心的研究。最后，本组患者随访时间尚短，确切的疗效仍需要更长时间、更多中心的随访研究。

参考文献（略）