长的黑就一定是坏蛋吗-表达黑素标记的间质性肿瘤（三）

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上皮样施万细胞瘤

临床表现

该肿瘤最初报道于20世纪90年代，是一种良性的外周神经鞘肿瘤，主要由上皮样施万细胞构成。该肿瘤一般发生于30-50岁，男女比例近似。临床表现为多发的、小（<5cm）而界清的真皮及皮下结节。该病变主要发生于上、下肢，其次为胃肠道、背部、喉部、头颈部。

病理特征

大体上，上皮样施万细胞瘤为境界清楚的结节状，周边有神经束膜围绕。组织学上，该肿瘤位于真皮或皮下组织，周围有薄层神经束膜围绕。上皮样施万细胞呈致密簇状，排列成片、巢状、条索状，背景为黏液样和/或玻璃样变表现的间质。尽管大部分病例完全为上皮样细胞构成，但高达三分之一的病例会有少许梭形细胞成分。施万细胞的细胞核一般较小，为肾型或扭曲表现，有小核仁；偶见细胞核假复层。与经典施万细胞瘤相似，上皮样施万细胞瘤还可出现如玻璃样变的扩张血管、淋巴细胞簇、细胞核栅栏状排列等特征。

上皮样施万细胞瘤中可见核分裂及凋亡小体，但无非典型核分裂，也并无恶性上皮样外周神经鞘肿瘤时的坏死、显著间变表现、浸润性生长和其他恶性特征。高达30%的病例可见细胞核非典型，但染色质污浊、细胞核大的情况可能是继发于退行性变。细胞核具有显著非典型（如细胞核大、深染、核仁显著，或细胞核大小差别超过了3倍）、核分裂活性高（>3/HPF）、但还不满足恶性上皮样外周神经鞘肿瘤的病例，称为上皮样施万细胞瘤“非典型亚型”。

免疫组化

上皮样施万细胞瘤弥漫表达神经嵴标记，如S100和SOX10，一般不表达其他黑素细胞标记，如MiTF、酪氨酸酶、HMB-45。部分病例可表达GFAP，甚至罕见情况下可局灶表达CK和/或Melan-A。肿瘤包膜内的神经束膜细胞可表达EMA和GLUT1。文献研究表明，42%的病例为INI1表达缺失，这与SMARCB1基因失活突变有关。

分子特征

有研究发现，57例散发性上皮样施万细胞瘤中24例（42%）SMARCB1/INI1表达完全缺失。文献报道中的这类病理大部分都是散发性，但也有与施万细胞瘤病、神经纤维瘤病1型相关的罕见病例。

尽管大部分散发的经典型施万细胞瘤仍有SMARCB1/INI1的表达，但SMARCB1/INI1异常可能是部分上皮样施万细胞瘤的发生机制之一。这也意味着这组病例的生物学行为与经典型施万细胞瘤不同。

图例赏析

图3.上皮样施万细胞瘤。（A）低倍镜下，肿瘤界清，位于皮下；（B、C）中高倍镜下，瘤细胞在黏液样间质的背景中呈条索样排列，细胞核肾型至扭曲表现，有小核仁；偶见细胞核假复层。免疫组化表达S100（D）和SOX10（E）。

鉴别诊断

上皮样施万细胞瘤要注意鉴别：上皮样恶性外周神经鞘瘤肿瘤、结节性黑色素瘤、细胞性神经鞘黏液瘤（neurothekeoma）、肌上皮瘤。

上皮样施万细胞瘤和上皮样恶性外周神经鞘肿瘤有某些组织特征的重叠，且二者均表达神经嵴标记S100、SOX10，且可能都会有SMARCB1/INI1的表达缺失。不过，上皮样施万细胞瘤位置更为表浅，且一般有包膜；而上皮样恶性外周神经鞘肿瘤位置深，境界不清。此外，倾向于上皮样恶性外周神经鞘肿瘤、而不是上皮样施万细胞瘤的特征有：细胞核非典型存在或更为显著，有非典型核分裂，有坏死，浸润性生长，细胞核有弥漫非典型，核仁显著。

上皮样施万细胞瘤和结节性黑色素瘤均表达S100和SOX10，但恶性黑色素瘤一般表达更多的黑素细胞标记，如HMB-45、Melan-A、MiTF。黑色素瘤还可能出现交界成分，且细胞核非典型更为显著，核分裂指数更高。

富于细胞的神经鞘黏液瘤和肌上皮瘤均为致密簇状上皮样细胞，类似上皮样施万细胞瘤。不过，富于细胞的神经鞘黏液瘤为分隔的结构特征，因为并无包膜而可能并无界清特点，且免疫组化表达NK1/C3，不表达神经相关标记（如S100）。肌上皮瘤可能梭形形态更为显著，且表达肌上皮标记，如EMA和某些CK，并表达S100；相反，这些标记为上皮样施万细胞瘤中均为阴性。

治疗及预后

包括非典型亚型在内的上皮样施万细胞瘤临床生物学行为均为良性，预后极好。完整而保守的切除为标准治疗方案。有报道称有较低的局部复发率，且有较低几率会恶性转化为恶性外周神经鞘肿瘤：对65例上皮样施万细胞瘤的某项研究中，仅1例（1.5%）出现了局部复发，所有病例均无转移。（未完待续）

本文来源：华夏病理网微信公众号（ID：HPIN2006）