冯世纶教授诊治月经淋漓不尽案李某，女，37岁，2023年7月12日初诊于北京中日友好医院。 月经淋漓不尽1月余。 自春节后月经不调，2月至4月未来例假，一直在当地服用中药（具体药物不详）。5月份来一次月经，带经时间16天。现从6月4日经行至今仍未干净，截止今日已带经1个月余，本次月经有2周正常经量。 现症见：月经淋漓不尽，量少，血色鲜红，可见粘膜状，腰疼，痛经，口苦，早起有眼屎特别黏，怕冷，四逆，汗出不多，纳一般，想吃但易消化不良，大便不成形，每日1次。小便可，苔薄白，脉细。 彩超检查：子宫内膜1.5cm，未见卵泡。 辨证分析：患者自春节后月经不调，现已带经1个多月，量少，色红，腰疼，痛经为津血亏虚；又见口苦，眼屎特别黏为上热之证；平素怕冷，四逆，纳可，但多食则消化不良，大便不成形日1次，小便可，苔薄白，脉细，一派虚寒之象；人体机能沉衰，正气摄藏失职，而见月经淋漓不尽。患者整体症状表现为寒热交错而陷于半表半里的阴证，合并太阴里虚寒。治则：清热养血止血，强壮温中祛寒。 辨六证：厥阴太阴合病 辨方证：黄土汤合芎归胶艾汤加减 处方：阿胶珠10g（烊化）、艾叶10g、当归10g、川芎6g、白芍10g、生地炭15g、黄芩10g、苍术10g、白附片18、伏龙肝120g（煎汤代水） 7剂，水煎服，日一剂。 7月19日二诊：血止，月经已干净，四逆已，腹痛减。又因它症复诊，上周六低烧体温37.3，身痛，前天腹泻一天4－5次，今日已无腹泻。现症：恶心，口干苦，眼屎多，眠差，怕热，手心热。苔白，脉沉细。 辨六证：三阳合病 辨方证：柴胡桂枝汤加生石膏 处方：柴胡18g、黄芩10g、姜半夏15g、党参10g、炙甘草6g、桂枝10g、白芍10g、生石膏45g、自备生姜3片、大枣4枚 3剂，水煎服，日一剂。 体会： 黄土汤方出自《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证并治》第 15条：下血，先便后血，此远血也，黄土汤主之。 根据条文黄土汤虽为便血之方，从药证的角度分析，方中伏龙肝，为温性收敛药而止血药，生地、阿胶养血清热兼补虚，协力止血，当有羸疲、面色苍白等极虚贫血等症，本方生地炒炭入方，一是入血收涩止血，一是减其寒凉之性。附子亢进血管机能，使之恢复收摄之功，可有肢寒或厥冷、脉微等阴寒证候。附子伍苍术当有水气痹痛或大便微溏等症（血不利则为水）。与生地黄为伍，亦或有麻痹不仁。生地黄与黄芩合用而治热烦，尤其四肢当苦烦热，以上诸症，虽未必一一俱见，但见寒热交错而陷于半表半里阴证者皆可用之。胡老这种从临床实践出发，以方测证，补充完备经典论述的方法非常值得我们学习和借鉴。 《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》第4条:师曰:妇人有漏下者，有半产后因续下血都不绝者，有妊娠下血者。假令妊娠腹中痛，为胞阻，芎归胶艾汤主之。 妇人漏下即子宫出血，妇人下血大体有以下几种情况：一是经行下血，即一般崩漏之类；二是半产后继续下血；三是妊娠下血。本条即言妊娠下血之类。若妊娠下血而腹中痛，为胞阻，即子脏中胎儿受瘀血所阻之意，里有瘀血，故而下血、腹中痛，胶艾汤主之。 芎归胶艾汤，为四物汤加入阿胶、甘草、艾叶三味。方中芍药、生地黄性微寒，《神农本草经》中言芍药治血痹，即血液闭阻不通而作疼痛，生地黄为寒性强壮祛瘀药，可解烦、止血；当归和川芎性温，为温性强壮祛瘀药，而当归强壮止痛之力强，川芎辛温，祛瘀散邪之力强。四药寒温并用，寒热调和，可强壮性地祛瘀止血。本方应用机会很多，证属虚衰，轻至吐衄下血，重至胎动脱血都可使用。若虚象严重，常与四君子合方，可起安胎作用。 答疑： 请教冯老：这位患者初诊时方中没有用甘草？ 冯老解答：这是黄土汤的意思，甘草可以用也可以不用，这些东西可以看情况用，黄土汤用了阿胶珠，基本上她是虚寒性的，上热下寒的这种出血，所以不是单纯的里虚寒，胶艾汤和柏叶汤，柏叶汤是非常下寒的厉害，这个是有上热有口苦，有上热有下寒，这种出血老不好，各种出血都止不住，所以用黄土汤，治上热下寒的，其他的加减药都可以随时加减，有艾叶是胶艾汤合起来了，有些药可以加加减减。 【延伸鉴别】 胶艾汤、柏叶汤、温经汤、柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散，均是治出血异常的高效方证。 胶艾汤方证属太阴阳明合病证，偏里热，以阳明里热为主，生地是主药，阿胶也是凉药，艾叶、当归偏温，协力止血，当归、川芎、芍药、甘草调血脉而治腹痛，此方长于祛瘀，为强壮性祛瘀剂，利于虚证，不利于实证，故本方用于里虚血虚，或失血证腹中痛而有脱血的虚候者。胡老强调里有瘀血是下血的重要原因之一，故本方煎服法中用酒，值得重视。 《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证并治》第 14 条:吐血不止者，柏叶汤主之。 胡希恕注:柏叶为一凉血止血药。马通汁即马粪取水化开，以布滤汁澄清，此物亦善治吐衄，故本方实一强有力的止血药，但性偏温，宜于寒证，而不宜于热证。又马通汁秽臭难服，可以黄土汁代之，或加阿胶更佳。 吐血不止者，谓服其他止血药而吐血仍不止也，柏叶汤主之。按:大吐血不止，可致脱血不救险证，此时必先讲止血之道，即所谓急则治其标是也。 冯世纶解读:胡老提出用伏龙肝(灶心土)代马通汁，临床观察有实效。又加用阿胶，则本方则与胶艾汤相近，不过胶艾汤治里热重者，而本方治里虚寒重者，故不但治其标，实亦治其本。 温经汤证与柴胡桂枝干姜汤证均为厥阴病，之所以相提并论加以讨论，多是因为《解读张仲景医学》一书将两方俱归入厥阴病名下，于是，在继辨六经之后的辨方证环节理所当然要加以鉴别。 冯老曾做专文“《伤寒论》一方二法初探”，分析的是桂枝附子汤与去桂加白术汤，后来提到温经汤时也指出，若上热不明显，可不用麦冬，可算太阴，若上热明显，加麦冬可归厥阴，可见归属厥阴，考虑的是上热下寒，鉴别要点在上热与否。 若单从方、药证而言，柴桂姜方可分为柴胡黄芩、花粉牡蛎、干姜、桂枝甘草药组，温经汤又可分为萸姜参（生姜）、芎归芍丹胶、桂草夏、麦冬四个药组。不论个别药证，就整体相对而言，两方证都有下寒，柴桂姜证偏于上热，温经汤偏于中虚，而下寒更明显。 同时，在此基础上，温经汤证主要是血证（血虚血瘀）。从方药上看，如果去掉芎归芍丹胶药组，余七味药也与柴桂姜相当，上之清润有麦冬，下之温煦有吴萸，虽具体药证有别，但所异者，惟中虚有余，清润不及。 ▲《伤寒论》第 147 条：伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满，(阳)微结、小便不利、渴而不呕、但头汗出、往来寒热、心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。 冯老解读：本方是小柴胡去半夏加栝楼汤的变剂。黄芩苦寒，伍柴胡苦平，清半表半里上热；甘草、干姜温中生津液以治阳微结，即治大便硬。栝楼根之润得牡蛎之收，更能清上热止渴；桂枝、甘草治气冲并兼和外；人参补中、大枣壅满均非微结所宜，故去之。故此治柴胡去半夏加栝楼汤证，气上冲阳微结(大便硬)或外不和者。 本方虽由小柴胡汤变化而来，但因去了人参、生姜，加入了干姜、桂枝，使整个方剂重于温下寒、生津液。因此小柴胡汤治疗半表半里阳证，即少阳病，而本方治疗半表半里阴证，即厥阴病，其主要变化在干姜。 ▲《金匮要略·妇人杂病脉证并治》第9条:问曰:妇人年五十所，病下利(血)数日不止，暮即发热，少腹里急，腹满，手掌烦热，唇口干燥，何也?师曰：此病属带下。何以故？曾经半产，瘀血在少腹不去。何以知之?其证唇口干燥，故知之。当以温经汤主之。 胡希恕注：本条“下利数十日”,《医宗金鉴》以下利不属带下病，而改为“下血数十日”，当是。妇人五十岁左右，地道不通，月经当绝，若曾经半产，瘀血留于少腹不去者，则可下血至数十日不止，瘀血之热日暮即发，腹部瘀血证多见少腹急结胀满。下血后津虚血少，而生内热，则唇口干燥、五心烦热，为瘀血证所致，病属带下，温经汤主之。 方中以吴茱萸汤去大枣加桂枝温中降逆、平其冲气，同时以麦门冬汤健胃、补虚、润燥，二方合用，从胃着手，温胃补虚，津液得以化生。下血数十日不止，其人已虚，故用当归、川芎、芍药、牡丹皮等强壮性祛瘀药，既可止血，又可祛其瘀血。而加阿胶既能祛瘀，又能生新，“瘀血不去，新血不生”。本方祛瘀、生血，无一不备。本方吴茱萸汤中去大枣，芍药的用量也不大，可见当有纳差、恶心等症状，若腹痛明显，可与当归芍药散合方，疗效更好。 冯世纶解读：本方为生新祛瘀兼备之治剂，故带下崩中、月事不调、久不受孕者，依证用之，悉皆治之也。依据临床经验，本方吴茱萸用量宜大，其味苦难下咽，加大枣可矫其味。 以上虽均是血证常用方，并非专病专方，具体还需根据六经方证辨治要点深刻领会运用，还需更加深入研究胡希恕经方医学学术思想，长期实践，才能全面认识、系统掌握血证辨治，才能起到事半功倍的效果。 |
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