经典病例之胆总管腺癌

      59岁女性因全身发黄三周来检查，观察患者外貌整个皮肤呈深黄色，眼睛也黄，患者自述5年前诊断过胆总管疾病入院，抗炎治疗后恢复出院。平常体检也未发现异常，这次检查的的超声如下图：肝脏左叶内一个不规则的无回声区，疑胆管扩张。

再看下图：肝右叶胆管呈放射状扩张，似八爪鱼或海头蛇状。

再看下图：扩张的官腔内未见血流信号。

再例如下图：胆总管呈囊状扩张，最宽处达4cm，最下方宽约2.21cm

再看下图：胆囊与胆总管的关系。

再看下图：胆囊与囊肿扩张的胆总管连接，胆囊增大，大小约8.78*4.16cm，内胆汁透声好。

再看下图：横切面看到变形的米老鼠征中扩张的胆总管。

再看下图：胆总管下方的门静脉走形正常，宽度约1.31cm。

再看下图：胆总管下段实性改变，胆总管呈截断征。

再看下图实性胆总管的长度约3.35*1.49cm。

     这个患者主要的临床表现就是全身发黄，精神面貌尚可，超声检查：胆总管呈截断征，上段囊状扩张，下段实性改变，肝内胆管出现不同程度的扩张，因此我们诊断胆总管癌，建议立即到上级医院手术治疗。看超声检查视频：

再看下图：术后切除的胆管和部分肠管标本。

再看下图：病理诊断为中分化腺癌（PT分期：pt3b），好在还未见转移，患者术后3天黄疸逐渐消退。

     这个患者的诊断并不复杂，可以说各级超声医生只要稍加注意就会发现。但是熊医生还是要提醒像这类患者：以黄疸为首发症状的患者，诊断虽然有一定的困难，但是肝癌引起的黄疸与胆管癌、胰头癌及十二指肠壶腹肿瘤引起的梗阻性黄疸鉴别。肝癌引起的黄疸常有肝炎肝硬化病史，出现于肝癌晚期，伴有右上腹胀痛，多有血AFP浓度升高。而胆管癌、胰头癌及十二指肠壶腹肿瘤引起的阻塞性黄疸，多无肝炎、肝硬化病史，仅以无痛性进行性黄疸为首发症状，血AFP浓度多正常。临床检查可以采用：首先腹部B超、CT、MRI、PTC（经皮穿刺肝胆管造影）、ERCP（内镜逆行胰胆管造影），其次是核素胆系造影、血管造影等检查有助于以上疾病的鉴别。

       只要发现巩膜发黄，继而全身发黄的患者尽量要早做肝胆超声，以免错过最佳的治疗时机。胆总管阻塞性黄疸主要有这几种情况发生：1：胆总管结石引起胆总管阻塞引起全身性梗阻性黄疸（主要是胆囊结石掉入胆总管或原发胆总管结石），这类患者有剧烈疼痛后突然出现巩膜发黄，出现黄疸的程度与结石的大小、梗阻的程度有关。2：胆道蛔虫，导致胆总管堵塞引起黄疸，这类患者早期有钻心样疼痛后，才出现黄疸。3：就是胆总管先天性闭锁（这个在胎儿时期就可以发现胆总管扩张或肝内胆管扩张，在我的《先天性胆总管囊性扩张》有详细的描述）。4：就是我们今天分享的这类疾病，胆总管肿瘤引起的梗阻性黄疸，逐渐加重，持续时间长。

      梗阻性黄疸在临床诊断中比较常见，但是治疗也是必须要快速进行，有些时候疾病的本身并不可怕，主要是病变引起的并发症影响更大。肝内胆汁的生成、分泌和排泄障碍，不能主动经胆小管排至肠腔，在肝内淤积，反流入血，而引起的一系列器质性损害、代谢失调和功能紊乱的肝胆系统疾病。胆汁淤积包括胆红素、胆汁酸盐及其他成分分泌和排泄障碍。例如本病例，就是胆管癌症都不可怕，但是引起的梗阻性黄疸时间越长对肝脏功能损伤越大，早期出现肝纤维化，后期甚至导致肝脏不可逆损伤肝硬化。也因此治疗的首要任务就是解除梗阻，这样才有利于后期的治疗，不然导致肝脏不可逆的损伤后再治疗就会非常困，甚至是失去了治疗机会，影响你的生命质量和数量。