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正常颞下颌关节解剖 关节是整个咀嚼系统诊断的起点。关节一变，整个下颌骨的位置就全部变了，咬合也变了。所以要先找到真实的关节位置，才能找到真实的牙齿和颌骨的位置。 常规的关节解剖，有关节头，髁突，上面有关节窝，前面是关节结节，后面是关节后斜面。关节窝和关节结节，在颞骨上。两个骨头之间有个关节盘，关节盘是用来缓冲咀嚼压力的，因为在咬牙用劲的时候，这个关节头是要使劲顶着这个关节结节的，这个力量是很大的，最大合力可以达到七八十公斤，所以就需要一个缓冲垫，垫在两个硬的骨头之间，起到缓冲力量的作用。 这个关节头是圆凸型的，关节结节也是圆凸型的，关节盘为了适应这两个骨头结构，就长成了双凹型，即两面都是凹陷型的，这样的结构就比较适合发挥软垫缓冲的作用。 关节盘把整个关节囊的结构，分成两个腔，关节上腔和关节下腔。关节上腔就是关节盘和关节窝形成的潜在腔隙，关节下腔就是关节盘和髁突（关节头）之间潜在的腔隙。 当我们小张口的时候，关节盘是不动的，髁突在关节下腔发生单纯的转动，这个叫小闭口运动。 当我们的嘴越张越大，张大到一定极限的时候，单纯的转动就已经不够了。因为如果我们只是在原地单纯做转动的话，会压迫到后面的食管和气道，所以这个时候不光转动还要滑动，这时关节盘带着关节头，两者一起叫盘突复合体，沿着关节结节的后斜面往前走了，变成了既转动又滑动。 关节盘是一块软骨，没有神经和血管，因为这个地方是需要承受极大的咬合力的，所以这个地方是不能有神经的。如果有神经直接压到神经末梢就疼了。 神经和血管都是伴行的，没神经也没血管，靠的就是滑液把新的营养带进来，然后别的腺体把一些废物吸走，这样就形成了滑液的平衡。 滑液在里面的作用，一是营养作用，第二是润滑作用。这个地方每天都在高强度的做着各种各样的运动，运动就必须很滑，阻力小，摩擦力低。滑液黏黏的，可以起到一个润滑的作用。 在关节盘后缘向下的地方，有一条关节的韧带，叫关节盘后韧带，发自关节盘后缘，止于髁突。这条后韧带是一条很坚韧的韧带，它没有弹性，可以限制关节盘动度。 在关节盘后韧带的上方，是关节盘的后附着。它与后韧带的性质相反，后韧带是完全没有弹性的，而后附着是特别有弹性的，像弹簧一样，可以来回拉来拉去。 后韧带和后附着形成一个共同的区域，叫双板区，就是上面一块板，下面一块板。双板区里面含有丰富的神经和血管。 当发生异常情况时，关节盘往前跑的时候，双板区里的神经血管跑到了关节盘，被关节头一挤压，就会产生疼痛了。 前面附着两块肌肉，上下各一块，叫翼外肌。翼外肌发自于蝶骨翼突的外板，翼外肌分两头，上头和下头。翼外肌的下头止于髁突的前方，翼外肌收缩的时候把髁突往前拉，就形成了一个张口的力。
翼外肌的上头，主要的纤维都附着于关节盘的前缘，它可以拉着关节盘往前走，不是拉着髁突往前走，另外还有一小部分纤维和翼外肌下头一样止于髁突前缘。翼外肌上头的功能是稳定关节盘。
关节头并不是像颌架上的髁球一样是个圆球形，而是一个扁长的形状，这两个点都是在旋转轴上的，髁突最内侧的点叫内极，最外侧的点叫外极。我们平时下颌在张闭口运动的时候，它其实是在旋转的，整个下颌骨沿着这条旋转轴在旋转，这条旋转轴是两侧髁突内极的连线。内极外极的连线，和下颌骨伸直这个方向成90°角。所以当下颌骨旋转的时候，内极是原地不动的，外极是绕着旋转轴在旋转。髁突在运动的时候，内极的旋转轴就是关节窝，关节窝其实是三角形的，关节窝内侧是非常窄的，外侧是非常宽的。功能决定形态。 关节窝往上是颅中窝，非常菲薄，平时是不受力的，所以就没必要长那么厚。 内极这块的骨头是非常硬非常厚的，它有很硬的皮质骨，这也充分印证了关节头这个功能的重点在内极。关节头带着关节盘向上向前向内，顶在关节窝靠内的这部分骨头。所以这部分的骨头是非常结实的。 我们在咬牙的时候，咬肌翼内肌用力，闭嘴时其实是关节给关节窝一个向上向前向内的力量，和翼内肌的方向一致。 翼内肌是很重要的咀嚼肌，下颌的外面有咬肌，下颌内面的翼内肌，就从蝶骨翼板的内面发出，止于下颌角内侧的翼肌粗隆。 两边都有一个往中间方向的分力，这样可以保证下颌骨在功能状态的时候，是放在了整个下颌骨的最中间位，这样下颌骨就不会跑偏。 在内极的时候，关节窝和关节盘的形态都是不一样的，关节盘不是一个典型的双凹状了，关节盘和关节窝的形态是高度吻合的，这个位置叫自我中心位。也就是说，关节盘带着关节头，不管在关节窝的任何一个位置，只要肌肉一拉它，最后都能卡到最高的这个唯一的位置上，内极就是在这个位置上起一个轴的作用，做稳定的旋转。这个位置就是大名鼎鼎的颞下颌关节的正中关系位。 正中关系位是一个高度精准的唯一的位置，而且具有高度可重复性。它是我们身体里默认的唯一正确的关节的位置。 关节盘和关节头的两边有两条韧带，由内侧韧带和外侧韧带连接起来组成盘突复合体。关节盘在关节头上（髁突）前后来回的转动，当我们小张口或者闭嘴的时候，关节盘在关节头的前上方，当大张口的时候，关节盘会跑到关节头的正上方。 后韧带是一条没有弹性的韧带，它附着于关节头的后缘，止于关节盘的后缘。当整个后韧带拉紧，并且贴附于关节头的后面的时候，就无法再把关节盘往前拉了，起到了限制作用。 而后附着是有高度弹性的，它的作用是把已经前移的关节盘再拉回来。 关节盘在前方，可以受到翼外肌上头往前拉的力量，后方受到后附着往后弹的力量。关节盘在这两个力量的作用下，可以达到前后运动的一个精准控制。 开闭口运动循环: 初始状态为闭口位，关节盘在关节头的前上方，卡在两个骨性结构之间，起到缓冲作用，这时后韧带后附着都是静息状态的。大张口，翼外肌下头收缩，关节头顺着斜坡往前滑，（人在健康的时候，翼外肌的上头和下头的肌肉是轮流值班的，翼外肌的下头在工作的时候，翼外肌的上头一定是休息的）后韧带后附着还在它自己的功能位置待着。 开始大张嘴了，从闭口张到了最大，这时，翼外肌下头还是收缩的，它把关节头再往前拽，关节头就往前跑，而翼外肌的上头是休息的，所以没有任何力量把关节盘也跟着往前拉，也就是说，关节盘并没有跟着往前拉。这时，关节盘会跟着关节头往前走，后附着就被拉长了，接着发挥它弹性的作用，给关节盘一个往后的力量，使关节盘虽然跟着关节头在往前走，但是没有走跟关节头同样长的距离，它比关节头走的距离要少一点点，导致关节盘从髁突的前上方运动到正上方，它还是隔绝在关节结节和髁突两个硬的骨性结构中间，起到缓冲作用。这个位置调控是非常精准的。 关节盘的作用就是要缓冲力量，永远保证可以在正确的位置上，缓冲咬合肌带来的力量。关节盘相对于关节头，是往后走的，这个时候原本绷紧的后韧带变松弛了，它就不贴在关节头的后缘，翘起来了。 已经到大张口了，接着该往回走了，要闭嘴了。这时，关节头要退回去了，翼外肌的下头不能再用劲了，开始休息了，翼外肌的上头开始工作，就会把关节盘往前拉，关节头在咬肌颞肌翼内肌这些升颌肌群力量的作用下，开始往回退了。 由于翼外肌的上头给给关节盘一个向前的力，就导致关节盘也跟着关节头往回退。同样没有关节头退的多。闭口末期关节盘又从关节头的正上方回到了前上方，相当于它对于关节头做了一个向前的运动。 从这个运动循环可以看出，关节盘的位置完全是受到一个前方的主动的翼外肌上头发挥的力量和一个被动的有弹性的后附着发挥的一个往回弹的力量，这两个力量不断的均衡调整。他们两个的力量最后决定了关节盘在关节头前后的位置。也就是说关节盘的位置是由这两个解剖结构决定的。后附着和翼外肌上头是一个开闭口运动中的关键。这个运动是非常精巧的，其中有环节出了什么差错，可能就会有问题。 韧带 我们在小张口的时候，其实是做单纯的转动，当张大到一定程度（20mm）以后，就开始发生转动和滑动了，关节盘就带着关节头往前跑了，那么这个转折点就在翼下颌韧带。这条韧带在完全绷紧的时候，关节头就沿着关节头后方的韧带附着点，在原地做向前的滑动。这也是一条比较重要的韧带。 神经血管 关节是被关节囊完全包括在里面的，是一个完全封闭的状态，所以里面是不可能产生真空的。 双板区有大量的神经血管，当张口的时候，关节盘就带着关节头往前跑了，双板区就形成了一个空腔，这个空腔是不可能形成真空的，是靠血液来填充。在闭口的状态下，这个血管都是压闭的，也没有太多的血液。当我们大张口的时候，这个地方是因为产生了一个负压，所有的血液从主要的血管就进入了双板区的这些小血管里面，这时候血管就充盈起来了，相当于膨大的血管就占据了这部分体积。等再闭嘴时，这些血又被挤回了主血管里，体积又变成了压扁的状态，所以是不可能形成一个真空的，关节囊是完全封闭的，所以不会形成真空。它一定是有什么东西进来占据他的体积。 健康的关节其实能承受很大的咬合力的。 关节存在的意义就是缓冲力量，如果它不能承受咬合力，就没有存在的意义了。 所以很多修复学者说，要加什么垫儿，让关节能休息，这都是无稽之谈，关节是不会得到休息的，只要有咬合的存在，关节就会受到咬合的力量，是永远无法把它垫起来休息的。 我们判断一个关节现在是不是处于健康的可用的功能状态，就是会用一个手法模拟肌肉的力量来压它，让它承受大的力量，来看看有没有不适。关节如果在承受力量的时候会产生不适，那么绝对不是一个健康的关节。 在骨科里膝关节治好以后，这个医生会抱着患者的小腿使劲的往前推，来测试膝关节能不能承受大的力量，跟我们这个是异曲同工之妙。 正中关系位 内极带着关节盘，稳定在最左最上的位置就叫正中关系位。它是一个极其准确的高度可重复的位置，这个位置也是正常的生理关节应该在的位置，别的位置都是错误的，这位置是唯一正确的位置。 咀嚼系统的肌肉 升颌肌群有咬肌颞肌翼内肌。咬肌有两层。配合这个咬肌颞肌翼内肌一块儿发挥作用的，还有就是翼外肌的上头。我们闭嘴的时候，翼外肌上头把关节盘轻微的轻轻的拽住。所以翼外肌上头都是跟升颌肌群一起配合工作的。而开口主要靠的是降颌肌群，下颌下的这些肌肉，颏舌骨肌，下颌舌骨肌，二腹肌等拉这个下巴颏往前走。同时还有翼外肌的下头和它们配套使用，翼外肌要张嘴的时候，髁突要往前跑，翼外肌的下头要拉着髁突往前跑。所以翼外肌的下头和这个降颌肌群，也就是这些舌骨附近的肌肉是配套使用的。 我们治疗的一个非常重要的目标就是让肌肉处于和谐状态。如果是肌肉发生了不和谐，那么这种不和谐就会导致一系列的病变，会导致骨头，牙槽骨或者是牙齿，韧带等结构发生病变，因为肌肉是老大，他们都打不过肌肉。很多疾病其实是肌肉引起的，所以肌肉是百病之源。 协调的肌肉如何工作？ 张口运动的时候，翼外肌的下头和降颌肌群是一起工作的，闭口的时候，翼外肌上头和升颌肌群是一起工作的。这是一个和谐的情况，是当咬合没有问题的时候，我们关节稳定的。正中关系的时候，我们在做闭口，闭口到一定时候牙咬上了，这个时候如果咬合，正好是牙尖交错位。这个时候我们就说这个人的关节和咬合是和谐的，这个就是我们的牙尖交错位。 正中关系位指关节的位置，牙尖交错位指牙齿的位置。当关节的位置和牙的位置，它两个位置是一个下颌位的时候，我们就说是Co-Cr是一致的。这时候人就是健康的。 不和谐的时候，当我们的牙齿没有接触的时候，关节一定是在正中关系位。当位置发生转动，然后慢慢的闭嘴，咬到第一个牙接触的时候，这位置不是牙尖交错位，那么下巴又只好往前或者往旁边滑动了一段距离，在牙尖引导下滑进了牙尖交错位，这时就说明Co-Cr位是不一致的。当牙齿滑动了一段距离，滑进了牙尖交错位的时候，这个时候关节就必然已经离开了它的正中关系位。Co-Cr位不一致就会出现一些问题。 通常我们的人体会凑合牙尖交错位，因为这是我们的求生本能，人活着总要吃饭，吃饭就必须要高效率的咀嚼食物，当身体发现这两个位置不在同一个位置的时候，必须要选一个时，我们的身体就会调动能调动的资源让牙齿处于牙尖交错位。因为只有在牙尖交错位的时候才能吃东西，这就是我们人做出的选择。 这时关节头还要再往前跑一段距离，离开正中关系，然后形成牙尖交错𬌗，这个过程其实就是关节头再往前的过程。这要求我们的翼外肌下头继续拉着关节头再往前跑一段距离，这时候就出现问题了，因为翼外肌的下头是和降颌肌群一起工作的，也就是说在张嘴的时候，翼外肌的下头是拉着髁突往前的，闭嘴的时候也需要翼外肌的下头拉着髁突向前，那么翼外肌的下头什么时间能休息呢？原来他就不能休息，这个肌肉张嘴也要收缩，闭嘴也要收缩，那么一个只工作不休息的肌肉，就会带来一系列的病变。百病之源的开始，很可能就是咬合的一点点问题。 肌肉收缩的方向其实是相反的，互相在打架，就乱套了。此时身体所有的肌肉都处于一种过度工作，无法休息，痉挛的状态。也就是很多病人要治疗关节病，实际上你检查发现主要都是肌肉的酸痛，它很多肌肉摸起来都是酸胀的。那这个阶段关节内还没有什么实质性的病变，它只是肌肉过度的劳累。这种过度劳累往往是咬合错误，咬合和关节不在一个位置引起的。 所有的肌肉发生了异常的变化，到底有没有功能的变化，生理上就做一个机电图，专门的机电仪。一测量就会发现所有的肌肉都是处于过度放电的状态，已经有明确的科学实验来证明这一点，这个肌肉都是酸痛的，其实90%的所谓关节病其实都没有发展到真正的实质性病变，其实大多数都是肌肉酸痛，这时如果做一些阻断措施的话，这个病人很快就缓解了，这所谓的关节病就治好了。 比如临床冠做高之后，这个地方就会形成一个单点的咬合高点，会支起来，这时身体就会觉得不适，怎么办？身体会把下颌往前倒，让下颌往前运动，绕过这个高点，这时候就形成了一个新的位置的牙尖交错位，那么这个时候关节就离开了正中关系位，就会发生前面一系列问题。所有的肌肉都在互相打架，发生痉挛和紧缩，所以有的时候关节病往往是由于一点点的小问题引起的。 前牙咬合分离实验 让患者在前牙咬一个板子，或者咬棉花也可以，我通常会让患者前牙咬个棉卷儿。如果疼的厉害，咬上20分钟，看有没有缓解，但当把这个前牙垫起来后，后牙高点也就脱离了咬合，只有前牙有咬合，后牙没有咬合，这时候就不存在所谓的牙尖交错𬌗，然后正中关系就立马又回到了主导位置，因为现在已经没有牙间交错位来阻止正中关系了，肌肉力量往上一拉，它又滑回了正中关系位，然后翼外肌下头就可以休息了。 有的时候临床会惊奇的发现，这人说肌肉酸痛已经很久了，一直治不好，你只要让患者嘴里前牙咬个东西，在门口坐上半个小时，你再问别人怎么样，好点没，他会告诉你，哎，好像轻松多了，其实很神奇啊，只是解除了后牙咬合干扰而已。当然这个方法只能作为诊断，不是治疗方法，不能让病人一直咬着，但是这个确实是一个很有效的诊断。 切导的咬和分离作用 当下前牙顺着上前牙舌面往前走的时候，离开牙尖交错那一瞬间，就发现后牙已经咬不上了，就前牙能咬上，那么这种情况下，后牙没有咬合接触，肌肉立马至少放松2/3。 大家可以试一下，在牙尖交错位的时候，我们使劲咬，能摸到的地方的咬肌在使劲，在波动。对着镜子，在牙齿咬紧的状态下，下颌往前滑，做一个切对切的前伸运动，你就会发现这块肌肉一下就软下去了，就使不上劲儿了，这是一种很神奇的切导咬合分离作用，把这个后牙分开以后，没有了咬和，这个肌肉的力量就强行关闭掉了。所以我们也可以用这种方法来保护后牙，保护我们的关节。在这个方向的时候，我们关节是不会受到很大的肌肉痉挛的作用的。 当修复体有咬合干扰，前伸的时候，后牙仍然是有接触时，就很糟糕了。当我们往前滑的时候，我们后面是不能接触的，而我往侧方滑的时候，另一侧也是不能接触的。只有全口义齿是往前滑也要能接触，往后面滑一样要能接触，往侧面滑一样要能接触，所以它是不一样的。在做修复体的时候，如果你做成一个往前滑，后面牙也能接触的咬合，那就坏了。这时候身体仍然默认的是你的前牙能咬上，你的后牙也能咬上。这个肌肉就不会被关闭掉了。那就施加了一个过大的力量，咬合常年承受过大的力量，肌肉就会出现问题，咬合也会出问题，这就是为什么说肌肉是百病之源，所以有的时候刚开始是肌肉的问题，慢慢会过渡成牙齿的问题，或者是牙周的问题。因为我们人适应链是非常有意思，每一个环节都有一定能力去调节去适应，最先出问题的，也是适应能力最差的一个环节，比如关节特别差就得关节病，牙周特别差就会发生牙齿的松动，牙齿特别差就会发生牙齿的过度磨耗，或者牙釉质劈裂，或者是你的修复体的损坏。 肌肉与关节盘病变 长此以往，肌肉一直拉下去，这个阶段基本都还是肌肉本身的酸痛，但是一直发展下去就会造成别的结构的问题，最明显的就是关节盘的后韧带，关节盘的后韧带是为了防止关节盘过度往前跑，它伸直以后就不能让关节盘往前跑了，但是要记住所有的肌肉，如果都痉挛的话，那么也包括我们翼外肌上头，翼外肌上头虽然一时是拉不动，但当持续的拉，不停的拉时，韧带就受不了了，就可能发生韧带的伸长，关节盘也发生了往前的移动。还有可能韧带被拉断，关节盘也是往前移动的，还有可能是附着点的迁移，附着点本来附着在低的地方，往高处跑，结果还是关节盘的移动，大家会发现在持续的牵拉下，下节盘就发生了前移位。 可复性，不可复性，关节盘前移位，指的就这种，此时就不光是肌肉的酸痛和痉挛的问题了，就开始发生了一系列的真正的关节病，关节囊内的真正的解剖结构发生了病变，当关节盘发生了前移位的时候，它在张闭口运动的时候就会发生弹响，因为它已经移动到了一个不是它正常的位置，这时我们张闭嘴的时候，关节头一会儿跳进关节盘，一会儿跳出关节盘，就会形成咯吱咯吱的声音，当听到患者已经有关节弹响的时候，关节的后韧带已经被破坏了，已经发生了不可逆的损伤。 所以，𬌗学一个很重要的观念就是，肌肉是最强大的东西，既是身体的老大，又是百病之源，如果它和谐，一切都可以，它不和谐，带来的损伤也最大。 总结: 1、正中关系位是髁突和关节盘的正确位置。 2、为了达到牙尖交错位，机体往往会牺牲正中关系。 3、后牙分离可以大大减弱肌肉的力量。 （本文来自曾光老师视频整理）
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