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神经源膀胱 一、定义神经源性膀胱是康复医学中枢神经系统损伤后常见的问题，特别是对于截瘫患者，截瘫患者致死的原因多数是由于泌尿系统的并发症，而这些并发症主要源于排尿障碍。二、解剖 肾：肾是泌尿的器官。 输尿管：输尿管是由平滑肌组成的管道，通过蠕动将尿液由肾排至膀胱。输尿管的常见并发症是结石。 膀胱：膀胱是储尿的器官，也是排尿的器官。膀胱壁有内外两层纵行平滑肌和一层环行平滑肌，统称为逼尿肌。它们的收缩导致膀胱排尿。膀胱的颈部三角区有输尿管和尿道的开口。 尿道：尿道是尿的最终出口。男性尿道分为前列腺部、膜部、和海绵体部。逼尿肌在膀胱三角部延伸成为尿道内括约肌。尿道膜部有由横纹肌构成的尿道外括约肌。女性尿道较短，相当于男性的膜部。 副交感神经：排尿的副交感神经元位于S2～4节段脊髓侧柱，经过骨盆神经支配膀胱逼尿肌，末端接乙酰胆碱受体。副交感神经兴奋的结果是逼尿肌收缩。 交感神经：排尿的交感神经元位于T11至L2的脊髓侧柱，通过腹下神经支配膀胱和尿道。在膀胱的受体是β肾上腺素受体，交感神经兴奋时使膀胱松弛。在膀胱底部和前列腺部的尿道括约肌的受体是α肾上腺素受体，交感神经兴奋时使膀胱底和前列腺部的尿道括约肌收缩，阻止尿流溢出。 躯体神经：其核在脊髓S2～4段，经过阴部神经支配尿道外括约肌。 排尿中枢：排尿的中枢主要在S2～4脊髓，再上有脑桥、小脑、基底节和大脑皮层。 三、生理 排尿的初级活动是一种反射作用。膀胱充盈时膀胱内压逐渐缓慢增加，逼尿肌顺应性延长，膀胱容量增加而内压增加甚少；同时外括约肌、盆底肌收缩，使阻力增加，阻止尿液排出。当膀胱压力达到一定程度时，开始有膀胱充盈的感觉。膀胱内压再进一步增加达到一定值时，则有排尿的需要。逼尿肌收缩，括约肌松弛，尿液排出。这仍然是一种反射过程。 高级中枢对骶排尿中枢的作用基本上是抑制性的。当环境不宜时，大脑皮层可以随意使括约肌收缩，延迟排尿。当条件合适时，大脑可以命令括约肌松弛，逼尿肌收缩，腹压增加，尿液排出。 四、病理 传统的神经源性膀胱的分类包括感觉麻痹性膀胱、运动麻痹性膀胱、反射性膀胱、无抑制性膀胱。目前多采用尿流动力学结合膀胱和尿道功能，包括四种组合：（1）逼尿肌和括约肌均过度兴奋，常导致较大膀胱容量和充盈性尿失禁，通常为反射性膀胱；（2）逼尿肌兴奋，括约肌松弛，导致膀胱储尿能力下降，导致小膀胱或膀胱挛缩；（3）逼尿肌松弛，括约肌兴奋，导致大膀胱容量或尿潴留，严重时损害肾脏，通常为运动麻痹性膀胱；（4）逼尿肌和括约肌均松弛，导致无抑制性膀胱，在临床上治疗最困难。 五、康复评定 排尿障碍的评定主要是采用尿动力学分析，包括流体力学、电生理及神经生理学原理和方法，评定膀胱功能。 相关资料回复关键字“痉挛”领取（点击广告支持小编哦） 六、治疗 1、治疗原则：纠正逼尿肌和括约肌的活动异常，恢复协同活动。保持膀胱容量达到300-400ml，避免尿失禁和尿潴留。 2、治疗程序： （1）建立定时定量饮水和定时排尿制度：一般每次饮水量在400ml左右，饮水后2～4h排尿，早期记录出入量。 （2）膀胱叩击：在耻骨上区用手指轻快地叩击，或在会阴区和大腿内侧进行轻快的皮肤触摸，以诱发反射性排尿。 （3）膀胱加压手法：Crede法手法和乏氏动作。 （4）药物：胆碱能制剂（氨基甲酰甲基胆碱40～100mg/d）可增加逼尿肌张力，促进膀胱收缩，用于逼尿肌松弛者。抗胆碱能药物（阿托品等）可以降低逼尿肌张力，促进膀胱收缩，同时促进括约肌张力，用于膀胱痉挛者。氯苯氨丁酸(baclofen)也可用于抑制膀胱痉挛。括约肌松弛者还可考虑采用α肾上腺素能药物和β受体激动剂（如麻黄素25~100mg/d）以增加括约肌张力。 （5）清洁间歇导尿：是控制残余尿过多的最好方法，可教育患者或其家属进行操作。残余尿少于80～100ml时停止导尿。 （6）电刺激：直接作用于膀胱及骶神经运动支，可采用经皮电刺激或直肠内电刺激，以促进逼尿肌收缩，用于逼尿肌活动减弱者。 （7）手术：根据不同类型的膀胱障碍，可选择选择性骶神经根切断、、经尿道膀胱颈切除和YV膀胱颈成型术、植入人工括约肌等。 （8）集尿袋或集尿垫：用于上述方式无效者。 （9）菌尿和泌尿系统感染：菌尿和泌尿系统感染是脊髓损伤患者的常见问题，也见于10%～25%的65岁以上者和25%～40%家庭护理患者。菌尿无症状者不需抗菌素治疗，不主张预防应用抗菌素。有症状的泌尿系统感染，需要在尿培养确定细菌种类和药敏后，立即采用强有力的抗菌药物治疗，一般采用静脉注射的给药方式。膀胱冲洗一般采用400ml生理盐水缓慢滴入，保留10-15min后排出。抗菌素溶液没有特殊的治疗作用。 |
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