刘渡舟医案：大柴胡汤

第103条云：太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈。

组成：柴胡半斤、黄芩三两、芍药三两、法半夏半升、生姜五两、枳实四枚、大枣十二枚、大黄二两

本条论述少阳阳明并病的证治。

（一）条文浅析

1.“太阳病，过经十余日”

“过经”，即邪气从太阳经传入少阳。

2.“反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤”

“反”说明误治，当应和解。

虽然误治，但正气尚足，邪气仍在少阳，口苦、咽干、目眩等少阳病证仍旧在，这时候可继续服用小柴胡汤。

《伤寒论》第101条云：凡柴胡汤证而下之，若柴胡汤证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。

如果正气充足，服用小柴胡后，就能够驱邪外出，作战汗解。

3.“呕不止，心下急，郁郁微烦者”

服用小柴胡后，病没好，症状却加重了。

第一，呕不止。

《伤寒论》第96条言，小柴胡汤证有“胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕”的病证。

现在到了呕吐不止的地步，那就不单是小柴胡汤的病证了。

应是误下之后，邪入少阳，波及阳明，入里化热，胃火上炎，故呕不止。

第二，心下急。

心下就是胃脘；急者，不可耐也，就是难受到了极点。

少阳病是胸胁苦满，现在变成了胃脘疼痛胀满，乃阳明胃气不畅所致。

第三，“郁郁微烦者”

少阳病见“默默不欲饮食”，就是郁闷，不想吃饭，是少阳气郁所致。

现在还是郁闷，但级别高了一个层次，都到了“烦”的地步，就是气郁致烦，这个烦不表现在外面，但病人会感觉到烦。

4.“与大柴胡汤，下之则愈”

通过上诉的分析，我们可以辨证为少阳阳明并病，可以见到大便不畅、苔黄的征象。

这时用大柴胡汤，内泻热结，外和少阳，则病愈。

5.碎碎念念

我在伤寒论第146条浅析中讲过柴胡桂枝汤，治疗太阳少阳并病；现在有大柴胡汤，治疗少阳阳明并病。

大柴胡汤是小柴胡汤减去人参、甘草，加大黄、枳实、芍药而成。

为何减去补药，因阳明胃实，补则邪气更盛；为何加半个承气汤（大黄、枳实），因为有阳明胃实，需要通过泻下祛除邪热积滞。芍药酸涩，土中伐木，平肝胆气逆。

这个方子重用生姜，用了五两，而小柴胡也才三两，为何？有两方面原因。

其一，生姜加半夏，乃小半夏汤，乃呕家之名方，可降逆止呕，治“呕不止”；其二，生姜辛散，疗效偏外偏上，这样可以使大黄的药效多停留于胃，荡涤肠胃、推陈致新，泻阳明热结。

（二）医案学习

大柴胡汤是个名方，临床常用，刘老言：凡是胃脘、胸胁，靠边的部位实性疼痛，比如急性胆囊炎、热性痢疾、急性阑尾炎、胃溃疡、胰腺炎等等，这个方子都好用。

大柴胡汤中的大黄、柴胡须讲一下。

《神农本草经》云：大黄，味苦寒。主下瘀血；血闭；寒热；破癥瘕、积聚；留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。

就是说：大黄性寒味苦，能化瘀，治疗瘀血所致的闭经；消退发冷发烧；能攻癥瘕、积聚；清除水饮、宿食，可荡涤肠胃，推陈出新，通利水湿和食物，调理内脏以消化食物，安和五脏。

《神农本草经》云：柴胡，性平味苦。主心腹肠胃中结气，饮食积聚；寒热邪气；推陈致新。久服轻身明目，益精。

就是说：柴胡性平味苦，主治胸腹胃肠内气机郁结，饮食不消化；寒热邪气引起发冷发烧；能推陈出新，强健机体。长期服用可使身体轻便，眼睛明亮，并补益精气。

两药皆可推陈出新，故大柴胡汤的泻下力量还是很强的，体质虚弱者，当慎用。

1.胃脘痛

张某，男，40岁。胃脘胀痛两日余，累计两胁，呕不止，口干苦，不能进食，尿少短赤，大便干燥。舌红，苔黄厚，脉弦滑有力。

此证乃肝胆化火犯胃，治当调和肝胃，泄热解郁。

遂处方：柴胡9g，黄芩9g，大黄9g，枳实9g，白芍9g，半夏6g，生姜15g，青皮9g，郁金9g，枇杷叶9g，滑石12g（包），三剂。

全方以大柴胡汤为基础，加青皮疏肝理气，郁金清热解郁，枇杷叶助姜夏降气和胃止呕，滑石利窍清热。全方共奏疏肝清热、行气通便、和胃止呕之功。

2.眩晕

李某，女，60岁。眩晕半月有余，耳鸣，脘腹胀痛，入食则吐；精神烦乱，尿少便秘，舌红苔黄厚，脉弦沉滑数。

此乃肝胆气郁化火，夹痰上扰清窍所致。治疗当清泄痰水，疏肝和胃。

遂处方：柴胡12g，黄芩9g，枳实9g，白芍9g，栀子9g，丹皮9g，竹茹15g，枇杷叶12g，大黄(后下)9g，生姜12g，三剂。

全方以大柴胡汤为基础，加竹茹、枇杷叶清化痰热，加栀子、丹皮清热凉肝，大黄后下泄热通便之力更强。诸药合用，则痰火得清、肝气得疏，病证自平。