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辨证论治及病证结合是《伤寒论》的精髓

 用户08204546 2023-09-05 发布于广东

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《伤寒论》是我国第一部融理法方药于一体、理论联系实际的临床著作。它开辨证论治之先河,被历代医家奉为圭臬。其六经辨证,极为严谨,系统地揭示了外感热病及部分杂病的诊治规律。病证脉治,纲举目张,井然有序。 

千百年来,人们对《伤寒论》六经辨证的研究,较为深入,而对其辨病论治及病证结合的论述相对较少。应该看到,《伤寒论》不仅六经辨证方法是辨证论 治的纲领,而且其病证结合也是临床医学的典范。 

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《伤寒论》的六经病证是相对独立又相互联系的 

《伤寒论》中所言伤寒,是广义的伤寒,即《内经》“今夫热病者,皆伤寒之类也”之义,为一切外感热病的总称。

仲景立六经辨证,意在辨识伤寒的病、证、脉、治。而以六经名病,是因涉及三阴三阳及所属脏腑(六脏六腑) 气血津液的生理病理变化,反映伤寒的六种具有不同病因、病位、病机、病势、转归的证候特点而确立的病名,即太阳病、阳明病、少阳病、太阴病、少阴病、厥阴病。故各篇立题,均以“辨某病脉证并治”的模式加以阐述。先明其病,后辨其脉证,再随证治之。以太阳病为例,先辨明太阳病的基本证候和临床特点,即太阳病篇所述“太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒”(《伤寒论》 第1条,后同)。

凡是具有头痛、项强、恶寒(发热)、脉浮等脉证的病,就是 太阳病。若太阳病出现发热、汗出、恶风、脉缓(浮)的证候,即为太阳病的 “中风证”;若太阳病出现体痛呕逆、脉阴阳俱紧的证候,即为太阳病的“伤寒 证”(狭义)。至于太阳病中,伤寒表实兼经输不利的葛根汤证,伤寒表实兼阳热内郁的大青龙汤证,伤寒兼水饮内停的小青龙汤证,以及太阳病的膀胱蓄水证、蓄血证,皆为太阳病目下之证治。 

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六经病证是疾病的一种特殊分类方法 

“病”与“证”有其不同的概念,不能混淆。病代表某一具体疾病全过程的特点及规律,“病”反映着特异的病因所引起的特异性反应,具有特定的发病规律、临床表现及转归的病理过程。而“证”是对机体在疾病发展过程中某一阶段病理本质的概括,是病机的反映,是疾病在某一阶段的病因、病位、病性、病势等病理特征,是正邪之间阶段性的主要矛盾,反映着疾病的共性。而 “病”却是反映疾病全过程的根本矛盾,反映了疾病的个性,其共性寓于个性之中。

若人健康无病,阴平阳秘,何证之有。反之亦然。六经病证的实质是什么?从古至今,众说纷纭,莫衷一是。自晋代以降,大多围绕在六经辨证论治体系的内涵、外延两个方面争论。前者主要是关于六经的实质,后者是六经辨证的适用范围。

对第一个问题有两种截然不同的认识,北京中医药大学著名专家刘渡舟教授曾对此进行了概括:“一种认识,他们 承认《伤寒论》继承了《素问·热论》的六经分证方法,以经络脏腑的生理病理变化作为辨证的根据;另一种认识则恰恰相反,他们认为《伤寒论》六经, 已非《热论》六经之旧,与经络六经丝毫无关。即所谓“非经”观点。”

对第二个问题,也有两种不同认识。一是认为六经辨证是仲景专为伤寒热病而设;二则认为仲景之六经为百病立法,提出“伤寒钤百病”的观点。就目前对《伤寒论》的研究成果来看,病证研究涉及各经的具体证候,研究指标涉及组织形态学、细胞学、分子生物学、生物化学、流体力学、生物电学、光学、电磁学等内容。

研究结果表明,六经病及其证候涉及多系统、多脏器、多层次的病理改变,某一特定证候的病理变化,除与病种相关外,可在某些方面呈现出一定的共性特征。

由于《伤寒论》中的六经辨证,涵盖了八纲辨证、脏腑辨证、卫气营血辨证等内容,具有很大的泛应性,所以六经病证是一种特殊的疾病分类方法和辨证论治体系。它包括了辨证论治的基本法则,是一切辨证论治的基 础。纵观仲景《伤寒杂病论》全书,可以看出所谓六经病实赅百病,六经辨证实际上是以阴阳作为辨证论治的总纲,赅表、里、寒、热、虚、实,经络脏腑、营卫气血,以及疾病的因、性、位、势,邪正消长等诸多方面,成为一种独立完整而又相互联系的辨证论治体系,是一切辨证论治的基础。

虽然从全书篇幅的主要内容来看,该书仍是以论述人体感受风寒之邪所致疾病的辨证论治为主,但这并不影响它作为一切辨证论治基础的学术地位。 

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病证结合是探索疾病规律及本质的科学方法 

仲景《伤寒论》不仅是中医辨证论治的典范,也是病证结合的楷模。由于六经病涉及手足三阴三阳、五(六)脏六腑及气、血、津、精、液、营卫等的病理变化,各经既有相对独立的病理特征,又有相互联系的病理变化。

如三阳经病,太阳、阳明、少阳之间的传变及合病、并病;三阴经病,太阴、少阴、厥阴,亦可相互影响,阳病可转阴病,阴病亦可兼见阳证。同一经病可表现不 同的证,如厥阴病可以出现寒证、热证、寒热错杂证;而不同的经病又可出现 一些相同的证候,如太阳中风脉浮缓(12条)与太阴病兼表脉浮(276条), 均属桂枝汤证。

又如阳明病出现中寒欲呕证(243条)与少阴病出现吐利,手足逆冷,烦躁欲死,中阳不足,寒浊中阻证(309 条)又均属吴茱萸汤证。 

仲景《伤寒论》原书为《伤寒杂病论》,将伤寒、杂病合参并论,深寓辨证论治及病证结合之奥义。不仅六经辨证严谨完整,而且病证结合,理法周全。如伤寒六经病证各篇,均以“辨某病脉证并治”的模式阐述。

全书列举了太阳病、阳明病、少阳病、太阴病、少阴病、厥阴病及百合病、狐惑病、黄疸病、淋病、胸痹病、心痛病、消渴病、肺痿病、虚劳病、霍乱病、肠痈、肺痈等各类疾病。

辨病与辨证相结合,在前人实践的基础上创拟了各类有效的辨证 施治方剂及专病专方。如治痢疾(热痢)的白头翁汤,治湿热黄疸的茵陈蒿汤,治肠痈的大黄牡丹汤,治脏躁的甘麦大枣汤等。病证结合,优势互补,既 体现了各种疾病在病理变化过程中证的共性,又针对了不同疾病所具有的特殊规律的个性。

用经方治病,只要辨证识病准确,则效如桴鼓。故仲景所创造的 六经辨证及病证结合的诊疗方法,是我们探索疾病规律及本质的有效途径,是《伤寒论》的精髓。

辨病与辨证是相辅相成的,只有在辨证的基础上识病,在识病的过程中辨证,才能体现中医独特的理论体系和临床疗效,把中医的理论和实践推向新高。

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内容提要

书主要分三个部分,即医论医话、方药杂谈及疑难重症验案111例临证思辨录。

第一、二部分是医论医话及方药杂谈,主要涉及对中医药一些基本理论、治疗方法的认识理解及在实践中的体会、感悟、再认识。书中提出了中医学应是生态医学,正邪共生是生命活动的基本特征等医学新识;阐释了中医对肿瘤(癌症)的认识和治疗原则,应是在扶正固本的基础上祛邪(痰、浊、湿、瘀、毒),以维持人体组织器官的功能稳定(阴阳平衡)和生命的最佳状态(阴平阳秘),其治疗原则为内外兼治、重在调内,病证结合、重在辨证,标本兼及、重在固本,扶正祛邪、重在平衡,延续生命。探讨了仲景学说及历代一些名家的理论观点和学术思想,如研究《伤寒论》中辨证施治及病证结合的治疗方法;探讨刘河间的玄府理论及其在临床的运用;探讨李东垣脾胃论思想及其在临床的运用,如对内分泌及新陈代谢性疾病、眩晕、失眠、肠易激综合征及五官科疾病等的治疗运用,并对其“阴火”学说做了新的诠释;论郁病一文,是根据朱丹溪“百病多生于郁”的观点,提出了郁病的治疗应根据其病因、病机、病位的不同,而采取与肝、心、脾等脏腑相联系的不同治疗方法。对一些疑难性疾病,运用中医的优势,探索出一些有效的治疗方法,积累了一定的临床经验。如中医对肿瘤(癌症)的认识及治疗原则;对扩张型心肌病的分期辨证施治;对心身疾病、神经精神性疾病等,采取按脏腑分类的证治方法;对小儿抽动症按小儿生理病理特点辨证分型;百日咳从胆论治,玻璃体混浊的五型辨证施治,中医保健的特色和优势等,都从理论和实践上做了一些有益的探讨。对中药的毒性和不良反应也做了较为全面的客观论述,认为严格的中药质量控制和掌握正确的使用方法,是避免不良反应发生的主要环节。这部分还对中、西医的优势做了较为客观的分析比较,认为中、西医各有特色,可以优势互补并探索中西医结合的途径。

第三部分是疑难重症临证思辨录,详载医案111例。从古至今,中医因其整体观念的认识论、辨证施治的方法论及其所处环境条件的客观性,凡中医执业者,除少数为专科者外,大多为全科医生。本人从事中医临床已逾半个世纪,不少病家来此就诊,已历三代。病者万千,病种繁多,内、外、妇、儿、肿瘤及五官各科,无不涉及,其中不乏能够反映中医特殊疗效的典型案例。耄耋之年,始将这些年来的临证记录及治疗感悟详加整理,遴选其具有代表性、范例性,较能反映中医特色和优势的案例(包括已陆续在有关医学期刊报道及本人专著中涉及的案例),编纂汇集,供业内人士临床、教学及学术研究时参考。

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