病例分享 | 牙源性透明细胞癌

病例信息

主诉：男、31岁，4个月前上颌前牙拔除后创口不愈，上颌前部肿胀疼痛4个月。

专科检查：上颌骨前份肿胀，拔牙创未愈合，口腔卫生差。

影像学：上颌前部有一界限不清的放射透射影，肿瘤区牙根无吸收。

大体检查：带颌骨灰红灰白包块，体积：3cm× 2cm× 1cm，切面实性质中。

HE切片

镜下表现：肿瘤呈浸润性生长，由透明细胞和基底样细胞组成，瘤细胞排列成片状、巢状、条索状。透明细胞呈多边形，胞浆丰富透明，细胞界限清楚，胞核偏位或居中。基底样细胞呈立方形，胞浆弱嗜酸性，部分区域可见肿瘤细胞核极性倒置，两种细胞相互移行，核分裂像偶见，间质为成熟的纤维结缔组织。无腺样结构，无钙化。

免疫组化

免疫组化结果显示：P40（+）、CD56（部分+）、CK19（部分+）、Ki-67（+，20%）、SOX10（-）、CR（-）、BRAF V600E（-）、CD10（-）、HMB45（-）、Melan-A（-）

免疫组化结果分析：

①CR（-）、BRAF V600E（-）排除了成釉细胞瘤。

②CD10（-）排除了转移性透明细胞肾细胞癌。

③SOX10（-）、HMB45（-）、Melan-A（-）排除了黑色素瘤及透明细胞肉瘤。

分子检测结果：EWSR1-ATF1 融合。

形态结合免疫组化及分子检测最终诊断：牙源性透明细胞癌。

牙源性透明细胞癌

Clear cell odontogenic carcinoma,  CCOC

定义：是一种少见的，由空泡状或透明细胞为主组成的低级别牙源性恶性肿瘤（1985年首次报道，1992WHO认为是良性）。约40%病例可发生局部淋巴结转移或远处转移。

ICD-O编码：9341/3

流行病学：女性多见，40-70岁，平均年龄53岁。

发生部位：下颌为上颌的3倍，36.1%发生于下颌体部。

影像学：X线提示颌骨呈边界不清的透射区，无明显牙根吸收，较广泛的骨皮质破坏及侵及周围软组织。

组织发生：来自牙板残余或Malassez上皮剩余。

大体特征：肿瘤无包膜，切面灰白实性，可浸润至骨组织。

组织学特征：有双相、成釉细胞瘤样及单相三种生长模式。肿瘤中无腺样结构，无钙化物沉积。

①双相模式（最常见）:由不同大小的上皮细胞巢组成，可见透明细胞、嗜酸性细胞及基底样细胞混合存在。

②成釉细胞瘤样模式：透明细胞岛的外周细胞有少量栅栏状排列的上皮细胞，可以看见核极性倒置。

③单相模式（罕见）：单一的透明细胞排列成上皮巢或条索状。

④高级别肿瘤：细胞异型性明显，核分裂像增多，可见小核仁、坏死及神经脉管侵犯。

免疫组化：诊断作用有限，肿瘤细胞表达上皮标记AE1/AE3、CK19、EMA，部分病例表达S-100，不表达Desmin。特殊染色PAS（+）。

分子遗传学：

①EWSR1-ATF1 融合（83.3%）

②EWSR1-CREB1 融合

③EWSR1-CREM 融合

治疗及预后：首选扩大手术切除，易出现局部淋巴结转移，切除不彻底易复发。

鉴别诊断

①唾液腺肿瘤（含透明细胞）：透明细胞型黏液表皮样癌以透明细胞为主，肿瘤中还有黏液细胞，表皮样细胞，原发于颌骨内的中心性黏液表皮样癌较少见，需结合影像学及除外唾液腺原发肿瘤及牙源性囊肿方可诊断，可检测到 CRTC1-MAML2 基因融合。该肿瘤与唾液腺透明细胞癌发生部位不同，但具有相同的分子改变，与其鉴别有一定困难。

唾液腺透明细胞癌 EWSR1-ATF1 融合（93%），EWSR1-CREM 融合＜5%。

②牙源性肿瘤：牙源性钙化上皮瘤（透明细胞型）以圆形的上皮细胞与透明细胞融合、嗜酸性淀粉样物及以同心圆状的钙化（Liesegang环）为特点的牙源性肿瘤，无EWSR1-ATF1 基因重排。

成釉细胞瘤有经典的组织学特征，外周细胞表达CK14、CD56，星网状区细胞表达CK13、Calretinin。

③转移性肿瘤：应全身检查排除肾、前列腺、甲状腺肿瘤转移至颌骨。需要特别注意的是部分肿瘤首发症状出现在颌骨。

这是一例首发症状出现在颌骨的转移性肾透明细胞癌的病例，女，70岁，以下颌前磨牙区疼痛就诊，右侧下颌骨体部膨隆，肿物大小是5cm×4cm。CT示右侧下颌骨体右侧份可见膨胀性骨质破坏，累及牙槽骨及下颌神经管，破坏区软组织密度不均。免疫组化显示CKP（灶+）、CD10（+）、PAX8（+），提示肾细胞来源。经全身检查发现肾脏占位性病变，组织学证实为透明细胞性肾细胞癌。

鉴别诊断总结

附：WHO头颈肿瘤分类2022和2017版牙源性肿瘤和颌骨肿瘤分类变化

参考文献略

作者：白玉赟 | 第三附属医院