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单位 | 广州粤穗社会工作事务所南华西社工服务站 一、背景介绍 （一）服务对象基本资料 姓名：H姨（化名） 性别：女 年龄：73岁 个案来源：居委转介社会工作者紧急介入服务对象的困境。 （二）求助背景 服务对象早年丧偶，与儿子相依为命。 儿子因伤人事件，被评为精神障碍二级，被判入狱2年，没收儿子的房子来拍卖用于赔付伤者。 出狱后没多久因为病情复发，并有伤害服务对象的暴力行为，儿子被强制送入精神专科医院治疗。 服务对象没有任何收入来源，加上儿子的医保已断保多年，巨额的治疗费用让她喘不上气。 雪上加霜的是，现任业主强行收房，要求服务对象立马搬走。 服务对象哭诉：“儿子不在身边，房子没了，怎么办？我什么都处理不了。” 二、分析预估 （一）生理层面：服务对象属于高龄长者，四处奔波力不从心 服务对象患有高血压，其他生理机能良好，基本能够自理； 但是无论是行动能力、理解能力、接受能力都有不同程度的下降，无法很好的理解当前有关医保、房屋产权等有关政策，也没有体力能够多次重复的奔走在医保局、社保局、法院等相关政府部门。 （二）心理层面：服务对象生命历程坎坷，缺乏信心，存在非理性自动化思维 服务对象丈夫早逝，一直依靠儿子过日子，自身缺乏主见，没有稳定的工作，没有退休金； 当唯一的儿子患上精神疾病，甚至发生伤人事件后，感到十分的无助； 存在非理性自动化思维，总是认为“我处理不了的”，为了逃避处理法院房屋拍卖的事宜，回到老家与老母亲居住，直到儿子出狱后才回来广州。 而服务对象儿子出狱后，对于服务对象实施语言暴力与暴力行为，服务对象依然存在非理性自动化思维“我没有用的，我处理不了的。” 使服务对象受伤害期间并没有求助任何人。 现面临无力支付儿子住院费，住房随时被收回的状况。 服务对象总是表现出十分的无助，对于现状有较多负面的语言，总是觉得天对自己不公平，怨天尤人，面对现状多次表达出自己无法解决、无法面对的语句，非理性自动化思维较强烈，对未来的茫然、缺乏信心。 （三）社会层面：服务对象社会支持网络薄弱，亲友关系疏离，朋友无力协助 服务对象早年丧偶，独自一人养育独生儿子。 服务对象儿子确诊患有精神二级残障，因在外就餐时与餐厅服务员发生冲突，并发生伤人事件，因此入狱服役两年。 服务对象儿子入狱后，服务对象回汕头老家照顾90多岁的母亲，依靠娘家生活，今年服务对象回广州的家，依靠特困金生活，生活中没有朋友可以提供支持，面对困境缺乏有效的支持。 三、服务计划 （一）服务目标 1．总目标 服务对象建立正向的思维，提升案主的抗压能力。 2．分目标 （1）缓解服务对象应对儿子院费的压力与住房问题的焦虑情绪。 （2）服务对象建立正向的理性思维，推动当前问题的解决。 （3）服务对象形成正向行为，能够独立处理儿子医保问题，住房问题。 （二）服务策略 1．服务理论 认知行为理论认为，在认知、情绪和行为三者中，认知扮演着中介与协调的作用。认知对个人的行为进行解读，这种解读直接影响着个体是否最终采取行动。 认知的形成受到“自动化思考”(automaticthinking)机制的影响。 所谓自动化思考是经过长时间的积累形成了某种相对固定的思考和行为模式，行动发出已经不需要经过大脑的思考，而是按照既有的模式发出。 或者说在某种意义上思考与行动自动地结合在一起，而不假思索地行动。 正因为行动是不假思索的，个人的许多错误的想法、不理性的思考、荒谬的信念、零散或错置的认知等，可能存在于个人的意识或察觉之外。 因此，要想改变这种状况，就必须将这些已经可以不假思索发出的行动重新带回个人的思考范围之中，帮助个人在理性层面改变那些不想要的行为。 认知行为理论将认知用于行为修正上，强调认知在解决问题过程中的重要性，强调内在认知与外在环境之间的互动。 认为外在的行为改变与内在的认知改变都会最终影响个人行为的改变。其主要包括问题解决、归因和认知治疗原则三个方面。 所谓问题解决是增强个体界定问题、行动目标、规划及评估不同行动策略的认知能力。达到能够在不同情况下不断调整自己的认知，能够从他人的角度看待问题和行动目标。 所谓归因是指个人对事件发生的原因的解释。 所谓认知治疗原则，指的是修正一些认知上的错误的假定，包括过度概括、选择性认知或归因、过度责任或个人肇因假定、自我认错或预罪、灾难化思考、两极化思考等。 社会工作者运用认知行为理论，强调服务对象认知在解决问题过程中的重要性，强调服务对象内在认知与外在环境之间的互动。 社会工作者协助服务对象界定问题，拟定行动目标，推动服务对象当前问题的解决，并且引导服务对象调整灾难化的非理性认知，促使服务对象产生正向的思维，达致服务对象提高自我效能感。 （三）服务程序 1．第一阶段：与服务对象建立专业关系，探求非理性思维，了解已固化的行为模式 社会工作者运用专注、聆听、同理心的专业技巧，了解服务对象的身体状况、过往的生活经历，当前事件的心理状况、情绪表现、行为表现等； 由此探求服务对象所存在的非理性自动思维，评估非理性自动思维对服务对象行为的影响与对当前事件的影响。 社会工作者秉承着接纳、非批判、个别化的专业实践原则，与服务对象建立专业关系建立，并且确立社会工作者为教育者、同行者的角色，给予服务对象适切的支持。 2．第二阶段：推动正向认知的产生，促进正向行动的出现 社会工作者立足于认知行为理论将认知用于行为修正上，根据内在认知与外在环境之间互动的关系，从服务对象外在的行为作为立足点，挖掘例外事件，从一次正向的行为起，促进服务对象内在的认知改变，最终影响个人行为的改变。 由此社会工作通过增强个体界定问题、行动目标、规划及评估不同行动策略的认知能力，促进服务对象达到能够在不同情况下不断调整自己的认知，达致修正一些认知上的非理性的假定。 3．第三阶段：巩固正向行为，提升事件的应对能力 强化服务对象正向的认知，强化服务对象的正向行动，保持服务对象的主动性，社会工作者作为同行者，推动服务对象自主应对问题。 评估服务对象正向认知对于日后生活的促进作用，巩固服务对象正向行为。 四、服务计划实施过程 （一）第一阶段：与服务对象建立专业关系，探求非理性思维 1．了解服务对象基本情况，缓解当前危机 服务对象儿子患有精神二级残障，早年由于伤人事件产生了诉讼事件，被判入狱2年，并且没收个人固定资产用于赔付伤者。 在出狱后服务对象儿子多次控制不住情绪而对服务对象实施语言暴力与暴力行为，而服务对象存在非理性自动化思维“我没有用的，我处理不了的。”使服务对象受伤害期间并没有求助任何人。 服务对象儿子再次对服务对象实施暴力行为，服务对象由于受到较大的伤害逃出家门，被邻居发现此事，随后邻居立即报警与联系居委会； 当晚通过社会工作者、医院、警方、居委会、街道办多方协助，共同将服务对象儿子强制送入精神病医院接受治疗，将服务对象与服务对象的儿子进行隔离，确保服务对象的人身安全。 2．运用社会工作专业技巧，与服务对象建立专业关系，确定需求 社会工作者接到居委会的联系后，迅速了解服务对象的生活状态、信息背景、形成当前困境的历史原因、服务对象所做过的努力、居委会曾经给予的支持等信息； 了解到服务对象儿子在服刑期间无法续缴医保费用，导致医保属于断保状态，服务对象儿子入住康复医院治疗的费用无法报销医保。 以服务对象的经济条件，无法支持服务对象儿子每个月几千块的住院费。 此外，目前服务对象所居住的房子的现任的业主已经发出律师函，表示需要收回服务对象所居住的房子； 以服务对象的经济条件，无法通过租房子来解决这个问题，服务对象也不愿意回老家持续依赖年迈的母亲，甚至连申请公租房之类的社会福利也会由于产权不清晰而不能通过经济审核，服务对象将会面临没有地方可住的风险。 3．“我处理不了的”非理性自动思维，使服务对象情绪消极，缺乏动力 在居委工作人员、社会工作者与服务对象谈及服务对象儿子医保处理方法，房屋被收的问题时； 服务对象情绪十分的激动、悲观，并且有哭泣的行为，总是表现出十分的无助，对于现状有较多负面的语言：“我不行的，我处理不了的”“为什么天对我这么不公平”“我没用，我什么都做不了的。” 非理性自动化思维较强烈，对未来的茫然、缺乏动力。 （二）第二阶段：推动正向认知的产生，促进正向行动的出现 1．重塑服务对象界定问题角度，细化、具体化行动目标 由于服务对象的非理性自动化思维较强烈，从而使服务对象情绪反应较大，导致服务对象缺乏理性思考，社会工作者在同理服务对象情绪的基础上，运用语句引导服务对象回归理性思维： 社会工作者：“我明白你很无助，感觉自己没有办法解决这些困难，但是你还是觉得有希望的，对吧？” 服务对象回应：“是要解决啊，但是我解决不了啊。” 由此，社会工作者从服务对象“希望解决问题”出发，重塑服务对象对问题界定的角度，从“解决没钱给儿子住院费”转换为“解决儿子参加居民医疗保险的问题”，在具体化至“先去社保局停止儿子历史的医保状态”。 从服务对象焦虑无助的状态，转化成可以实施的具体行动，社会工作者与服务对象解读相关医保政策，并一同进行前往社保局进行断保操作、再去税局进行重新投保； 最终在医保局核实服务对象儿子的投保状态，使服务对象儿子顺利投保居民医保，在居民医保的覆盖下，服务对象儿子的住院费减免了70%，极大的缓解了服务对象的经济压力。 2．房屋余款程序繁琐，服务对象消极情绪加剧 在处理“解决没钱给儿子住院费”的问题中，服务对象产生了正向的行为，虽然在前往各个政府部门的过程中，仍然有非理性自动思维与消极的语句的出现，但是在整个过程中，服务对象能够配合完成资料的准备、资料填写等流程，使服务对象儿子顺利的参保。 社会工作者延续重塑服务对象界定问题角度，细化、具体化行动的原则，协同服务对象应对领取房屋余款的问题。 现任业主通过居委会知悉服务对象的情况后，同意律师协助服务对象领取房屋余款，并且宽限服务对象两个月的时间处理此事。 但是领取房屋余款并非容易的事，由于案件在多年前发生，需要前往海珠区法院进行档案调取程序，档案调取后需要重新申请立案，回溯当年的案件情况； 申请余款的领取，并且领取余款必须是服务对象儿子本人，这使余款领取的难度倍增，服务对象的消极情绪由此加剧。 3．服务对象形成“虽然困难，但是我还是能应对的”正向思维 服务对象由于有处理儿子参保问题的经验，前期前往海珠区法院进行档案调取程序，档案调取后需要重新申请立案的过程，情绪状态稳定，并且会向社会工作者表现出“虽然困难，但是我还是能应对的”正向思维。 但对着领款程序的推进，出现了一个很棘手的问题：领取余款必须是服务对象儿子本人，这一程序在目前的状况难以实现。 由此，律师建议了三个方案： 1.将相关领款资料送入医院给服务对象儿子签署，包括同意将款项打入服务对象账户中。 2.通过司法鉴定，认定服务对象儿子为无/限制民事能力人，使服务对象成为儿子的法定监护人，以监护人的名义领款。 3.将服务对象儿子接出院，由儿子本人领取，但是万一服务对象儿子的精神状况不佳拒绝签署文件，可能会产生款项无法再次领取的风险。 面对如此复杂的现状，服务对象的非理性自动思维再次影响服务对象的行为，向社会工作者表示“怎么复杂，我都不懂，真的不想弄了，活得这么难，真想了结自己的生命。” 社会工作者同理服务对象的情绪，引导服务对象思考结束生命所带来的后果，“现在你的儿子不能独立生活，他的生活和未来全靠你了，所以你要加油，为了儿子，要勇敢面对剩下来的事情。” 服务对象同意社会工作者的意见，随后社会工作者运用叙事治疗的手法； 社会工作者引导服务对象回忆过去艰苦的生活，解构当年的艰苦生活，将服务对象无力感的问题外化，重塑服务对象的自信心：“以前这么艰难的生活都能熬过来，现在虽然困难，但是你还是能应对的。” （三）第三阶段：巩固正向行为，提升事件的应对能力 在面对领取余款一事，服务对象决定从第一方案开始尝试，在律师和社会工作者的协助下，服务对象与儿子进行了多次的微信视频通话，服务对象的儿子仍然拒绝在医院中签署相关领款材料，第一个方案宣告失败。 在第二个方案中，需要对于服务对象儿子进行司法鉴定，认定服务对象儿子为无/限制民事能力人，服务对象才能成为儿子的法定监护人，代替儿子领款。 但是根据律师的经验，目前服务对象儿子的精神状态在司法鉴定下，不一定能认定为无限制民事能力人，并且还需要自付巨额的鉴定费。 在这两难的局面，服务对象毅然决定选择第三个方案：将儿子接出院，由儿子本人领取。 律师、社工工作者与服务对象分析若儿子的精神状况不佳拒绝签署领款文件，可能会产生款项无法再次领取的风险，并且儿子出院服务对象可能再次面临暴力伤害的风险。 对此服务对象向社会工作者表示：“房屋款是儿子名下的，希望还是儿子自己领取，我相信我和儿子能够一起解决这些问题的，万一不签，也是我和儿子一起面对，如果说怕他打我，我不跟他顶撞就好了。” 由此可见，服务对象对于未来的规划、评估不同策略后果的认知能力有所提升，能够在不同情况下不断调整自己的认知，并且做出行为决定， 最后，社会工作者尊重服务对象的自主决定和信念，协助服务对象接儿子出现的流程，并且顺利完成了领款程序。 （四）结案评估阶段 服务对象在社会工作者的协助下与各方沟通腾空房屋后的交房程序、公租房的后续安排，服务对象情绪状态良好，对于未来的生活也充满了信心，也表示愿意与儿子共同面对以后的生活。 服务对象儿出院后的情绪稳定，并且能够与服务对象一同商讨家庭后续的安排，最终决定服务对象与儿子先回老家居住，以后如果能够轮候到公租房，再考虑回广州。 （五）回访阶段 结案后一个月，社会工作者回访服务对象。 服务对象与儿子在老家的居住状态稳定，服务对象儿子的情绪状况稳定，并且与服务对象一同照顾年迈的外婆。服务对象情绪状态与身体状况良好，房屋的余款已顺利存入了银行里，作为日后的资金储备。 社会工作者表示若公租房有进一步的消息，居委会会联系服务对象，并且嘱咐服务对象确保与外界沟通的途径畅通。 五、总结评估 （一）个案评量表
在结案阶段，服务对象自评认为3个问题都得到妥善的解决，困扰程度都由开案时的5分，分别降低到0-2分，降幅在60%-100%，可见个案成效良好。 （二）目标达成情况 1．总目标 服务对象建立正向的思维，提升案主的抗压能力。 目标达成。通过认知行为理论的介入，从服务对象的一次正向行为开始，引导建立正向的思维，服务对象的解决问题的行动力、决策的能力、自我控制力、管理的能力得到提升，使服务对象有能力应对当前问题。 2．分目标 （1）缓解服务对象应对儿子院费的压力与住房问题的焦虑情绪，目标达成。 在个案过程中，社会工作者运用促进正向思维、叙事治疗等技巧； 及时给予服务对象情绪支持，肯定服务对象做出的努力，增强服务对象的信心，从个案前期服务对象负面情绪较大，转变为积极配合各项事务，情绪状况也逐步稳定。 （2）服务对象建立正向的理性思维，推动当前问题的解决，目标达成。 社会工作通过增强个体界定问题、细化具体化行动目标，促进规划，评估不同行动策略的认知能力提升，促进服务对象达到能够在不同情况下不断调整自己的认知，从非理性自动化思维“我没有用的，我处理不了的。” 转变未“虽然困难，但是我还是能应对的”正向思维，推动当前问题的解决。 （3）服务对象形成正向行为，处理儿子医保问题，住房问题的解决问题，目标达成。 在社会工作者的支持下，促进服务对象形成“虽然困难，但是我还是能应对的”正向思维，从过往逃避处理问题，转变为积极配合处理儿子医保问题、处理领取房屋余款的问题。 最终出现接儿子出院，儿子一同面对未来的生活与风险的正向行为。 六、专业反思 （一）解决小问题，是服务对象改变的开始 在个案的跟进中，社会工作者发挥了支持者的作用，虽然服务对象年纪大、理解能力下降、接受能力下降的问题； 但是社会工作者立足于重塑服务对象界定问题角度，细化、具体化行动目标，使服务对象出现正向的行动，感受到例外事件，体验成功经验，使服务对象有信心一步一步的应对后续的问题。 其实在社会工作者日常工作中，经常会遇到服务对象面对问题态度消极，或者认为问题太大无法处理； 此时社会工作者可引导服务对象将问题具体化，并将大目标转换为更容易达到的小目标，拆解问题，一步一步将小问题解决，从而解决大问题。 （二）扩大维权途径的宣传 在社会工作者日常的服务中，经常遇到服务对象遇到侵权的状况； 例如家庭纠纷、邻里纠纷等都难以得到有效的支持，对于维权的途径不清晰，对于自身权益不清晰。 例如本案中的服务对象，若在两年前能得到有效的法律支持，领取余款、申请公租房，服务对象此时的困境可能就不会出现。 因此，社会工作者在日常的服务中需提高服务的敏锐度，拓展各种维权的途径，给予服务对象更及时、更有效的支持。 |
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