|
郝万山讲《伤寒论》笔记 第十八集
第 18 讲 汉代的度量衡制和经方药量换算 关于伤寒兼证的三个方证：
葛根汤的适应证；
大青龙汤的适应证；
小青龙汤的适应证。 葛根汤的适应证归纳起来主要有三种情况。
适应证之一，阳明经脉受邪的阳明经表证，根据后世医家的研究补充。引用《医宗金监 伤寒心法要决》歌诀：
“葛根浮长表阳明，缘缘面赤额头痛，发热恶寒身无汗，目痛鼻干卧不宁。”
适应证之二，“太阳病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之。”寒邪在太阳经脉，用葛根汤发汗散寒，疏通经脉。
适应证之三，葛根汤即可以治疗阳明经表受邪，也可以治疗太阳经表受邪，太阳经气不利，葛根汤还可以治疗太阳和阳明合病，必自下利的情况。 《伤寒论》中关于太阳和阳明合病，有兼见喘而汗出的，有兼见下利的。
兼见喘而汗出的用麻黄汤，麻黄汤本身就有宣肺平喘的作用。
太阳和阳明合病兼自下利的用葛根汤。一方面下利是中焦里气升降失调的表现，提示了阳明的阳气抗邪于表，不能顾护于里的症状比较突出，用葛根汤解阳明经表之邪为主。 另一方面，葛根又有升阳止泻的作用。所以太阳与阳明合病自下利的用葛根汤。
太阳与阳明合病，正气抗邪于表，不能顾护于里，出现胃气上逆，不下利而呕吐的，就在葛根汤里加半夏，来和胃降逆止呕，就是葛根加半夏汤。
葛根汤的适应证就是这么三个方面。 大青龙汤的适应证是寒邪闭表， 阳郁化热，不汗出而烦燥，这是第 38 条的内容。第 39 条是湿邪郁表，阳郁化热，郁热挠心。
这两种证候，无论是寒邪郁表还是湿邪郁表，都有表郁，阳郁化热，郁热挠心的心烦，在外面都有不汗出而烦燥，都有不汗出这个症状，这是应当注意的。
大青龙汤是《伤寒论》中发汗力量最强的方子。要用大青龙汤，一定要有表证，没有表证，不能够用大青龙汤。在大青龙汤适应证的第 38 条，第 39 条，都提到了和少阴病相鉴别，少阴病本身当真阳衰微的时候，弱阳勉强和阴寒相争，争而不胜时可以有肢体燥动不宁的燥烦。而大青龙汤适应证是烦燥。 烦燥和躁烦在临床上有时候症状容易混淆。千万不要把一个真阳衰微的躁烦证误认为是阳郁化热的烦躁证。如果误用大青龙汤的话，后果将是不甚设想。
对大青龙汤适应证的第 39 条，“伤寒，脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时”，也有人把它解释成在表的寒邪有一种化热的倾向，就由身痛而变成了身重，身重是热邪壅滞气机的表现。这种在表的寒邪有化热的倾向，由身痛变成身重，但是邪气仍然在表闭郁，所以仍然是无汗的。像我们的讲义还有许多医家就是这么解释的，这个观点提供大家参考。 小青龙汤的适应证是治疗寒邪闭表、里 有水饮。外寒引动内饮，内外合邪，水寒射肺而见到的咳喘。以咳出大量的白色泡沫痰为特征，提示水寒内盛，水饮犯肺。由于水饮之邪内盛，水饮之邪又是变动不居的，常常可以随着三焦气机的升降出入而随处为患。所以小青龙汤的适应证有许多或见症状：或渴，或噎，或小便不利少腹满，或下利等等。这都属于水邪浸渍不同的部位所造成的或见症。
小青龙汤以温化水饮为主；大青龙汤以解表发汗为主。大青龙汤用到了石膏。小青龙汤在临床应用的时候，如果寒邪闭表，水饮内阻，阳气郁遏，兼有心烦的话，也可以在小青龙汤中加石膏，这就是后世所说的小青龙加石膏汤。小青龙汤这张方子， 桂枝、麻黄、细辛，干姜等等并用，辛温燥烈有余，尽管用了五味子，芍药这些养营护阴液的药，毕竟辛温燥烈有余，在临床上，对于水寒射肺的咳喘急性发作，用上三付五付，咳喘急性发作缓解了，就不要继续用了。因为这些辛温燥烈的药，有伤阴动血的弊病。 细辛作散剂不过钱，见于《本草纲目》引用宋朝人的《本草书》，只是作为散剂不过钱，用量太大可引起中毒反应。临床上做为汤剂如果必要的时候，细辛也可以适当的用量大一些，临床报道，有用 10 克的，20 克的，也有用30 克的等等，治疗寒饮射肺的咳喘，治疗心阳不足，心动过缓，西医诊断为病窦综合证的，这些都有报道。应当补充强调的一点是，细辛含有黄樟醚，黄樟醚是公认的一种致癌的成分。所以必要的时候，确实是寒邪闭表，疼痛等等，用细辛做汤剂的量可以超过钱，但是不能久用。 经方的药量是用汉代的度量衡制，现代临床的用量和汉代的伤寒论中《金匮要略》的药量之间需要换算。
汉代的度量衡制和经方药量的折算
一、掌握药物剂量的临床意义
二、汉代的度量衡制
三、经方药量的折算方法
四、药量的因人、因时、因地制宜 一、掌握药物剂量，在临床上有重要的意义，以桂枝汤为例，桂枝汤中桂枝和芍药的剂量各三两，如果把桂枝的量用多了，方名就叫桂枝加桂汤，作用不是解肌祛风调和营卫，而是温补心阳，降逆平冲，治疗心阳虚 ，下焦寒气上冲的奔豚。
如果桂枝汤里把芍药的量用多了，就叫桂枝加芍药汤，作用是治疗太阴脾经受邪，太阴脾经气血不和，而导致的腹满时痛。
麻黄汤中的麻黄、桂枝、甘草这三个药的剂量比例应该是3:2:1，如果调过来，麻黄、桂枝、甘草的剂量比例变成1:2:3的话，这个方子就发不了汗，所以掌握剂量，掌握剂量之间的关系，在临床疗效上是很重要的。
五苓散中，桂枝用量最少，泽泻用量最多，猪苓、茯苓、白术用量居中，如果按照这样的剂量比例组成的散剂给试验动物吃，有很好的利尿效果。而把五个药等量的比例制成散剂给相同的动物来吃，利尿效果明显就差，因此掌握汉代的剂量，掌握经方药物的剂量、比例在临床上有重要的意义。
二、汉代的度量衡制。
张仲景是汉代人，引用的方剂应该是汉代的剂量，汉代度量衡制。班固的《汉书 . 律历制》记载“千二百黍，重十二铢”1200个黍米，就是12铢重，“两之为两”也就是两个12铢是一两，就是24铢。
为什么衡重单位中用这个“两”呢，在制定衡重单位的过程中，最初的最基本的单位是十二铢算一个单位，两个十二铢就叫一两，“两”就作为衡重的一个单位了，“十六两为斤，三十斤为钧。四钧为石。”
三、经方药量的折算方法
计量单位和进位关系：
衡重：
计量单位：铢、两、斤、钧、石（shí）
进位关系：千二百黍，重十二铢；两之为两；十六两为斤，三十斤为钧。四钧为石。
石在后世作为容量单位（dàn）。
千钧一发就是3万斤系于一发
汉代的一斤 ＝ 250克。
汉代的一两 = 15.625克 ≈ 15克 容量：
计量单位：龠（ yuè ）、合（gě）、升、斗、斛（hú）。
进位关系：千二百黍实其龠，合龠为合（gě），十合为升，十升为斗，十斗为斛。
十进制
一合＝20毫升
一升＝200毫升
一斗＝2000毫升
一斛＝20000毫升
麻杏石甘汤方后。一黄耳杯为一升 度量：
五苓散“白饮和服方寸匕”。方寸匕是边长一寸的正方形的药勺。“取散以不落为度。”
麻子仁丸厚朴一尺。
度量单位：分、寸、尺、丈、引。
进位关系：一黍为分（汉书中没有，为推断），“十分为寸，十寸为尺，十尺为丈，十丈为引”
十进制
一寸＝2.3厘米
一尺＝23厘米
一丈＝230厘米
一引＝2300厘米
关羽身高八尺也就是一米八四 汉朝以后，晋朝在衡重的“两”和“铢”之间加了“分”。
6 铢＝1 分
4 分＝1 两
麻黄升麻汤中用到了“分”
张仲景时代没有用分做衡重单位。以分作为衡重单位来计量的，一定是晋唐以后折算的。
三物白散：桔梗三分，巴豆一分，贝母三分。是指药物之间的剂量比例“份”。
《伤寒论》计量中的“分”字，除了麻黄升麻汤是剂量单位，其它都是剂量比例。《金匮要略》有些方子用“分”作衡重单位。可以推断是晋唐以后改写。
从晋朝到宋朝七八百年间，度量衡由于地主实物收租发生明显的变化。一斤由250克上升到600克左右，一升从200毫升上升到1000毫升，一尺从23厘米上升到33厘米。
宋朝以后一直到清代的库平制，度量衡制基本稳定下来。因为经济流通方式发生了变化。国家征税，地主收租。不再单纯收粮食。是靠货币的流通。
从晋朝到唐朝，到宋朝，国家规定：医药是人命关天的事情。天文天象涉及到国家安危的问题。所以天文和医药一定要保留古制，社会上一般的商业用新制。
唐代孙思邈的《千金药方》，王焘的《外台秘要》，仍然保留汉制药物剂量。宋朝以前的中药书。剂量保留的都是汉制。
宋朝发明的煮散，把药做成粗散，煮散后和药渣一块吃。药量绝对减少。宋朝书的药量都是很小的。就用了宋朝当时的度量衡制。
宋朝计量单位 ：斤、两、钱、分、厘、毫。
从宋代到清代，用的都是宋代的度量衡制。
尽管度量衡制发生过许多错综复杂的变化。在考察中医中药书籍中的药量时。宋朝以前用的都是汉制，宋朝以后一直到解放初，用的都是宋制。解放后对度量衡制进行了改革。一斤是500克，在中药剂量上变化不大。宋朝以后的书就等于是今制。具体到各个地方也有不同黑龙江：一钱＝5克
一钱＝3克
一两＝15克
例麻黄汤：
麻黄三两 桂枝二两 甘草一两 杏仁70枚
45克 30克 15克 28克
方子是三次量，一次量是：
15克 10克 5克 9克 现代煮药、服药的方法和古代也有区别
现代煮药要煮两次，张仲景不管是解表药还是补益药只煮一次。煮一次最多最多能把药物中的有效成分提取出45%到50%。再煮一次还能把药物全部有效成分提取出30%到45%。也可以勉强做为一次治疗量。现代开的一副药煮两回是两次治疗量。张仲景开的药煮一回对于麻黄汤来说是三次治疗量。
由于煮药方法和服药习惯的变化。现在开的方子是一次治疗量。要严格折合就要看张仲景方子的实际量折合成今天的量。必须注意是几次吃，除以几。
例桂枝汤：
桂枝三两 芍药三两 生姜三两 甘草二两
大枣十二枚
方子是三次量，一次量是：
桂枝15克 芍药15克 生姜15克 甘草10克，大枣四枚。
省略中间许多换算过程，汉代的一两相当于现在的一钱也就是三克。
桂枝9/10克 芍药9/10克 生姜9/10克 甘草6克，大枣四枚。
有的方子吃一次，比如干姜附子汤。有的方子吃5次，当归四逆加吴茱萸生姜汤。在药量换算中，一定要注意方子分几次吃？
简便的折算方法：
在一个地方，当地医生对于常用中药的常用量。比如北京桂枝在一般情况下用10克。东北桂枝常用量是15克。台湾的桂枝量是6克。韩国也是6克。是大陆常用量的2/3。知道这个习惯后，按照经方的计量比例去套用。
麻黄汤中，麻黄、桂枝、甘草剂量比是3:2:1。
桂枝常用量是10克的话，麻黄15克，甘草5克。
桂枝常用量是6克的话，麻黄用10克，甘草用4克。
既符合经方的用药习惯，也符合当地人的实际情况，也符合当地医生多年来摸索出的经验。这是最实用的方法。不必计算一副经方吃几次，但是必须要知道汉代度量衡制和现代度量衡制之间的关系。
在《伤寒论》中以容量来计量的比如水，现代还按容量来计量。有的以容量来计量的药材的可以折算为现在的容量，然后再称重。
粳米（旱稻）一升＝180克
大米是水稻不能代替粳米。白虎加人参汤证是热盛伤津，津液不足的症候。粳米是养胃气的。大米除了养胃气还有利尿的作用，对于热盛津伤是不科学的。
半夏半升＝50克
五味子半升＝30克
麻子仁丸中厚朴一尺是23厘米，厚三分，宽一寸半为准。现在用中等厚度的厚朴：宽3.5厘米长23厘米，称重15克
厚朴一尺＝15克
五苓散一方寸匕 ≈ 5-6克
五苓散用稻米汤调和服用不呛喉咙
杏仁100粒＝40克
桃仁100粒＝30克
枳实一枚＝18克
附子一枚＝20克 大附子＝25克
野生的乌头一枚＝5 克
甘遂末一钱匕 ≈ 1 克到1.5克 四、药量的因人、因时、因地制宜
临床应用不论是张仲景还是后世医家因人、因时、因地随时调整药量。
强人用大附子，一般人用一般大小。
古人是病重之后才看病所以用药量比较大特别是辛温药。
现代人茵陈蒿汤中的茵陈用的比张仲景时代的多。
人的体质不一样，气候不一样，水土不一样。在药量应用上也有差异。比如黑龙江的药量就比较大。
韩国用进口地道药材，煮药后，用离心力萃取比较充分。气候潮湿，皮肤腠理比较疏松。中药耐受量是北京人的1/2到2/3。
只要在一个地方生活三个月以上，就按本地的剂量开方。 ～～～～～～～～～～～～～～～～～ 《伤寒论》常用计量换算（网络粘贴）： 清朝 1 斤=16 两＝590克 汉朝1 斤 = 248 克 清朝1 两 =10钱＝36.9克 汉朝 1 两=15.625克 1 石=120斤＝70800克 1 钧＝30斤＝7440 克 1 斤＝液体250 毫升 1 分=0.37克 1 两=15.625克 1 两=24 铢 1 升=液体200 毫升 1 合=20 毫升 1 圭=0.5 克 1 龠=10 毫升 1 撮=2克 1 方寸匕=金石类2.74 克 1 方寸匕=药末约2 克 1 方寸匕=草木类药末约1克 半方寸匕=1刀圭=1钱匕=1.5 克 一钱匕=1.518克 一铢=0.65 克 1铢=100 个黍米的重量 梧桐子大=黄豆大 蜀椒1升=50 克 葶力子1升=60 克 吴茱萸1升=50 克，五十克的吴茱萸还不到一升，有测量是７０克． 五味子1升=50 克 半夏1升=130 克 虻虫1升=16 克 附子大者 1 枚=20~30 克 附子中者 1 枚=15 克 强乌头 1 枚小者=3 克 强乌头 1 枚大者=5.6 克 杏仁大者 10 枚=4 克 栀子 10 枚平均 15 克 瓜蒌大小平均 1 枚=46 克 枳实 1 枚约 14.4 克 石膏鸡蛋大 1 枚约40 克 厚朴 1 尺约30 克 竹叶一握约 12 克
1 圭= 0.5 毫升
1 撮= 4 圭＝2 毫升
1 龠= 5 撮＝10 毫升
1 合= 2 龠＝20 毫升
1 升=10 合＝200 毫升
1 斗=10 升＝2000 毫升
1 斛=10 斗＝20000 毫升 1 石＝100000 毫升 1 分=0.231 厘米
1 寸=10 分＝2.31 厘米
1 尺=10 寸＝23.1 厘米
1 丈=10 尺＝231 厘米
1 引=10 丈＝2310 厘米 石膏鸡子大=160克 石膏一斤=250克 一两=15.625克 一分=3.9克 一铢=0.65克 一方寸匕=1.5克（半夏泻心汤粉剂） 梧桐子大=黄豆大 蜀椒一升 = 50克 葶苈子一升 = 60克 吴茱萸一升 = 90克 五味子一升=100克 半夏一升=130克 虻虫一升=30克 附子一枚（大者一枚）=20-30克 中附子一枚=15克 乌头一枚大者=5-6克 乌头一枚=3克 杏仁一升=125克 桃仁一升=125克 麦门冬一升=125克 粳米一升=200克 豆豉一升=140克 大枣十二枚=50克 竹叶一握=12克 火麻仁一升=125克 瓜蒌一枚=46克 栀子十枚=15克 枳实一枚=14.4克 水蛭百枚 =160克 蟅虫一升 =53克 虻虫一升 =30克 蛴螬一升 =92克 赤小豆一升=180克 厚朴一尺=125克（参照胡希恕注解麻子仁丸方与小承气汤方折算） 芒硝一升=160克左右
|
