血糖监测是糖尿病管理的重要内容，血糖监测结果可以反映糖尿病患者糖代谢紊乱的程度，用于制定合理的降糖方案，评价降糖治疗效果，指导调整治疗方案。《中国血糖监测临床应用指南（2021 年版）》指出，临床常用的血糖监测方法包括毛细血管血糖监测、糖化血红蛋白（HbA1c）、糖化白蛋白（GA）和持续葡萄糖监测。血糖的应用主要包括：01 不同时间点血糖的应用（主要为毛细血管血糖测定）与临床治疗的个体化要求一样，在血糖监测上，需根据患者病情和治疗的实际需求制定相应的个体化监测方案。血糖监测可以选择一天中的不同时间点，包括三餐前、三餐后 2 h、睡前及夜间（凌晨 2~3 点）。02 在糖尿病诊断中的应用（仅限于静脉血浆葡萄糖测定）《中国 2 型糖尿病防治指南（2020 年版）》指出，血糖检测在糖尿病的诊断中及其重要（见下表）。如果空腹静脉血糖 ≥ 6.1 mmol/L 或随机静脉血糖 ≥ 7.8 mmol/L，建议行口服葡萄糖耐量试验（OGTT），同时检测空腹静脉血糖和糖负荷后 2 h 静脉血糖。03 用于糖代谢状态分类（仅限于静脉血浆葡萄糖测定）表 3 糖代谢状态分类（世界卫生组织 1999 年）1）实时动态葡萄糖监测除了对患者基础监测，同时还能监测到夜间低血糖、黎明现象、Somogyi（苏木杰）现象等，及时发现无症状的低血糖或高血糖。可适用于： 1 型糖尿病；2 型糖尿病患者如果需要胰岛素强化治疗，或出现无法解释的严重低血糖或反复低血糖、无症状性低血糖、夜间低血糖，或出现无法解释的高血糖、特别是空腹高血糖，血糖波动大，出于对低血糖的恐惧，刻意保持高血糖状态的患者；妊娠期糖尿病或糖尿病合并妊娠患者；围手术期胰岛素治疗的患者；患者教育：需要通过了解饮食、运动、饮酒、应激、睡眠、降糖药物等导致的血糖变化，以及改变生活方式的患者；其他或医师认为需要使用的情况。2）能有效的提高患者治疗依从性，有学者对患者的血糖监测进行了对照试验，实验结果得出应用实时动态葡萄糖监测有助于改善糖尿病患者的血糖控制。为了与 WHO 诊断标准接轨，《中国 2 型糖尿病防治指南（2020 年版）》新增加了糖化血红蛋白的补充诊断标准，即 ≥ 6.5% 也可参与糖尿病的诊断（见表 2），但必须在有严格质量控制的实验室。2021 年美国糖尿病协会（ADA）发布「2 型糖尿病缓解的定义和解释」，建议将患者停用降糖药物至少 3 月后，HbA1c < 6.5% 作为 T2DM 缓解的标准。在确定处于 T2DM 缓解后，仍需要每年复查 HbA1c。1）对大多数非妊娠成年 T2DM 患者，合理的 HbA1c 控制目标为 < 7%。2）对于年龄较轻、病程较短、预期寿命较长、无并发症、未合并心血管疾病的 T2DM 患者在没有低血糖及其他不良反应的情况下可采取更严格的 HbA1c 控制目标（如 < 6.5%）。3）对于老年人，健康状况可、共存慢性疾病少且认知和功能状态良好的，血糖目标可以严格一些（例如 A1C < 7.0~7.5%），而对于共存多种慢性疾病、存在认知或功能障碍的，血糖目标可以适当宽松（例如 A1C < 8.0%~8.5%）。图 1 成人 T2DM 患者个体化 HbA1c 控制目标设定的主要影响因素研究表明，HbA1c 每下降 1% 可使所有糖尿病相关终点风险和糖尿病相关死亡风险降低 21%（P<0.01），心肌梗死风险降低 14%（P<0.01），微血管并发症风险降低 37%（P<0.01）。图 2 HbA1c 与糖尿病患者微血管并发症危险性的关系曲线尿糖检验是一种无损检验方法，具有较低的技术性、较为简单的操作、较短的耗时。相关医学研究表明，尿糖检验在糖尿病诊断中也具有一定的价值，和血糖检验结合能够初步筛查糖尿病，提升诊断准确率。研究发现，在糖尿病早期肾损伤诊断中，尿糖与尿微量白蛋白联合检验的敏感度、特异度分别为 93.75%、96.43%，显著高于尿糖检验 (70.83%、83.93%)、尿微量白蛋白检验 (75.00%、85.71%)。通过联合检测尿糖、尿微量白蛋白，可以协助诊断糖尿病早期肾损伤，对于疾病防治工作的开展具有一定的参考价值。机体葡萄糖代谢出现障碍，如库欣综合征、甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤等疾病，血糖浓度升高，可以出现尿糖阳性。大多数情况下，尿糖大致可反映血糖的水平，但也有例外，比如血糖正常、尿糖增多要注意妊娠生理变化、注意询问是否有使用钠葡萄糖协同转运子 2 抑制剂类的药物；糖尿病肾病时，肾糖阈上升，血糖明显升高，尿糖可阴性。血清或血浆胰岛素定量的测定，对于评估胰岛 β 细胞的分泌功能及胰岛素瘤的诊断、研究某些药物对糖代谢的影响以及其他内分泌紊乱性疾病等均有一定的意义和价值。临床上常以胰岛素释放试验判断 T2DM 患者胰岛 β 细胞的分泌功能，并指导治疗。研究探讨经典和简易胰岛素释放试验对评估 T2DM 患者胰岛 β 细胞分泌功能的临床价值，将患者按空腹胰岛素测定值分组后（如表 4），比较发现：1）各组胰岛素水平有很大差异，但血糖值较接近，两种方法检测的结果无统计学差异。即简易胰岛素释放试验也可对 2 型糖尿病患者的胰岛 β 细胞分泌功能进行评估。2）在 T2DM 的早期，β 细胞的功能损害是可逆的，胰岛素释放试验对于 T2DM 的分型和早期诊断、治疗具有重要的临床意义，T2DM 患者应尽早做胰岛素释放试验。3）经典的胰岛素释放试验需要抽取血 5 次，耗时 3 h，门诊患者依从性差。简易胰岛素释放试验抽取血 3 次，耗时 2 h，具有经济、简便、耗时短等优点，适于门诊糖尿病患者的病情评估，尤其是提供胰岛 β 细胞功能的评估。表 1 三组 T2DM 简易和经典胰岛素释放试验结果注：A 组：空腹胰岛素低值组，B 组：空腹胰岛素正常组，C 组：空腹胰岛素高值组多囊卵巢综合征（PCOS）是生育年龄女性常见的内分泌疾病，约占生育年龄妇女的 5%~10%。近年许多研究提示 PCOS 普遍存在胰岛素抵抗。有研究对 60 例 PCOS 患者与 30 名健康妇女进行对比研究，通过胰岛素抵抗稳态指数和空腹胰岛素简易指标发现：1）肥胖型 PCOS 患者胰岛素抵抗发生率为 80.00%，非肥胖型 PCOS 患者胰岛素抵抗发生率为 16.67%。2）对糖耐量正常患者进行胰岛素释放曲线分析发现，胰岛素抵抗发生率达到 76.36%，而且肥胖型 PCOS 患者胰岛素抵抗发生率为 83.33%，非肥胖 PCOS 患者检测胰岛素抵抗发生率 70.00%。3）对非肥胖型 PCOS 患者，诊断检出率明显提高（提高了 50% 左右），有效降低了非肥胖型多囊卵巢综合征患者的漏诊情况。此外，胰岛素异常可增加 PCOS 患者早期流产和复发性流产的风险。有研究发现，胰岛素释放试验可以作为预测 PCOS 患者体外受精 / 卵胞浆内单精子注射-胚胎移植（IVF/ICSI-ET）妊娠结局的良好指标。胰岛素释放试验异常对 PCOS 患者 IVF/ICSI-ET 妊娠结局造成不利影响，对于此类患者在进行助孕治疗前最好给予预处理以改善其妊娠结局。胰岛素作为一种生长因子，能刺激血管壁细胞成分的生成和增殖，导致血管动脉粥样硬化。研究发现，血管性疾病患者均伴有不同程度的高胰岛素血症和胰岛素抵抗，故胰岛素释放试验可作为高血压、冠心病、脑梗死等血管性疾病的危险因素之一，并作为其诊疗监测的实验室指标。1）C 肽与胰岛素无免疫交叉反应，血中浓度不受外源胰岛素及抗胰岛素抗体的干扰，所以测定血中 C 肽的水平，可以更准确的反应内生胰岛素的水平，对评价内源性胰岛 β 细胞分泌功能有非常重要的意义，尤其对已使用胰岛素治疗的患者。2）对糖尿病患者进行 C 肽释放试和糖耐量试验、胰岛素释放试验联合测定，对糖尿病患者的分型、判断胰岛 β 细胞功能及指导降糖药物的选择使用具有重要的意义。 [1] 陆祎扬。实时动态血糖监测在妊娠期糖尿病护理中的应用进展 [J]. 婚育与健康，2022,28 (2):25-26.[2] 中华医学会糖尿病学分会。中国血糖监测临床应用指南 (2021 年版)[J]. 中华糖尿病杂志，2021, 13 (10):13.[3] 中华医学会糖尿病学分会。中国 2 型糖尿病防治指南 (2020 年版)[J]. 中华内分泌代谢杂志，2021,37 (4):311-398.[4]《缓解型糖尿病中国专家共识》编写专家委员会。缓解 2 型糖尿病中国专家共识 [J]. 中国全科医学，2021,24 (32):4037-4048.[5] 黄志煌。尿糖与尿微量白蛋白联合检验应用于糖尿病早期肾损伤诊断中的临床效果 [J]. 糖尿病新世界，2022,25 (2):29-32.[6] 张彩娟。血糖与尿糖检验在糖尿病诊断中的应用 [J]. 糖尿病新世界，2021,24 (07):59-61.[7] 张景丹，田芳，白凤莲。胰岛素释放实验与血管性疾病的关系 [J]. 中外医疗，2008 (31):137.[8] 彭小莲。正常葡萄糖耐量多囊卵巢综合征患者胰岛素释放试验结果研究 [J]. 中外医疗，2017, 36 (26):3.[9] 王文文，周易，王丽亚等。胰岛素释放试验异常对 PCOS 患者 IVF/ICSI 结局的预测作用 [J]. 生殖医学杂志，2017,26 (07):685-688.[10] 林悦青，林悦静，郑寿松等。简易胰岛素释放试验评估 2 型糖尿病患者胰岛 β 细胞功能的临床研究 [J]. 岭南急诊医学杂志，2019,24 (02):147-148+174.[11] 李素彦.2 型糖尿病 C 肽释放反应曲线类型的临床分析 [J]. 数理医药学杂志，2018,31 (12):1743-1745.[12] 中华医学会糖尿病学分会血糖监测学组。中国扫描式葡萄糖监测技术临床应用专家共识 [J]. 中华糖尿病杂志，2018, 10 (11):4.DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-5809.2018.11.001.[13] 中国老年 2 型糖尿病防治临床指南编写组，中国老年医学学会老年内分泌代谢分会，中国老年保健医学研究会老年内分泌与代谢分会，等。中国老年 2 型糖尿病防治临床指南 (2022 年版)[J]. 中华内科杂志，2022, 61 (1):39.DOI:10.3760/cma.j.cn112138-20211027-00751.[14]ElSayed NA, Aleppo G, Aroda VR, et. Older Adults: Standards of Care in Diabetes-2023. Diabetes Care. 2023 Jan 1;46(Suppl 1):S216-S229. doi: 10.2337/dc23-S013. PMID: 36507638; PMCID: PMC9810468.
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