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近期，《2023 ESC急性冠脉综合征管理指南》在2023年ESC大会上发布，并在线发表于《欧洲心脏杂志》(European Heart Journal) 上。 STEMI、NSTEMI或不稳定型心绞痛代表同一谱系 指南工作组主席Robert Byrne医学博士解释：“我们发现心脏病学界已经意识到，STEMI、NSTEMI和不稳定型心绞痛患者代表着同一种谱系。” Byrne指出，对于所有疑似急性冠脉综合征的患者，指南建议患者在就诊后10分钟内进行心电图检查。对于那些心外膜血管闭塞的患者来说，这一时间尤为关键。如果心电图提示有心外膜血管急性闭塞的特征，那么患者需要立即进行血管造影术或直接血管成形术。 Byrne说:“10分钟的指导建议与以前的指南保持一致，但新指南的细微差别在于，当我们想到心外膜血管闭塞时，通常会想到心电图上的ST段抬高。” “虽然这可以捕获到大多数闭塞的心外膜血管，但并不能捕获所有的血管。因此，我们提供了一些替代ECG模式的指导，这些模式可能提示急性心外膜血管闭塞，应该以与ST段抬高型心肌梗死相同的方式处理。这是一个新概念。” 他指出，当患者旋支动脉闭塞，常规心电图可能没有显示ST段抬高，但患者有持续性疼痛时，可能会出现这种情况。“还有一些额外的心电导联可以查看，以识别需要立即介入治疗的患者。 这就是为什么所有的急性冠脉综合征患者都应该被视为一个谱系的一部分的另一个原因，虽然心电图给了我们重要的信息，但它并不是唯一需要考虑的事情。区分患者是否患有ST段抬高并不总是具有病理生理学意义，“他补充道。 “作为这一策略的一部分，我们将更多地强调初诊的重要性，考虑抗栓治疗以及患者是否需要紧急转移到最近的导管室。我们还希望立即通过实施强有力的二级预防措施来预防下一次心脏病发作。”他评论道。 NSTE-ACS的介入治疗 他指出，对NSTE-ACS患者的介入治疗的建议有了一个小小的改变。 Byrne表示，ST段抬高的患者应立即送到导管室进行PCI治疗。如果在120分钟内无法做到，那么患者应该接受溶栓治疗。这一建议与之前的指南相同。 然而，他补充说，对于没有ST段抬高但肌钙蛋白阳性患者的建议有一些新的变化。对于这一群体，以前的指南给出了Ⅰ类推荐，所有这些患者在最初的24小时内都要接受血管造影。然而，Byrne指出，2022年发表的一项荟萃分析表明，在24小时内将所有患者分诊到导管室的证据有限。 工作组认为，在24小时内将所有患者送往导管室作为Ⅰ类推荐过于强了，无法持续（应用于临床），因此已被降级为Ⅱa类推荐，我们认为这更合适。 因此，尽管所有患者在入院期间仍应进行血管造影，但如果他们是高危ACS患者，似乎没有证据支持在24小时内将所有人送往导管室是必要的（因为很多同事发现很难实现）。 抗栓治疗 关于抗栓药物的应用，指南强调，在最初诊断时，所有患者都应接受抗栓治疗，通常是阿司匹林和肠外抗凝药，如肝素、依诺肝素、比伐卢定或磺达肝癸钠。Byrne指出，指南有一种新的算法，即根据患者的临床表现选择抗栓药物。 关于P2Y12抑制剂的使用，Byrne说新指南只给出了一个弱推荐。 “预先使用P2Y12抑制剂没有强有力的证据基础，等待、做血管造影，看看患者的情况，然后开始使用P2Y12抑制剂，并非不合理，但这在临床实践中还没有广泛应用，”他评论道。 “上一版2020年指南中推荐无STEMI的ACS患者进行前期的P2Y12抑制剂治疗。一般认为，如果患者在医保系统中，需要等待很长时间（5、6或7天）才能到达导管室，那么破例给予P2Y12抑制剂是合理的，但除此之外，我们仍然维持Ⅲ类推荐，”他指出。 此外，对于STEMI患者可以考虑使用P2Y12抑制剂，是新的Ⅱb类推荐。 “这也是一个相当弱的推荐。在ST段抬高的患者中给予P2Y12抑制剂也没有强有力的理由。等待也是合理的。”他补充道。 指南的另一项更新涉及对已复苏的心脏骤停患者的管理。Byrne解释说，这些患者都将立即接受心电图检查，如果发现他们有ST段抬高，将会立即被送到导管室。但一系列随机试验表明，对于没有ST段抬高的患者，没有必要将他们送至导管室。 “我们对此给出了Ⅲ类推荐，最好先在ICU稳定患者的病情。我们认识到，这些患者中有很大一部分不是心肌梗死，而是由于其他原因导致心脏骤停。”“当他们的病情仍然不稳定时，把他们送到导管室并非是帮助他们，反而可能会伤害到他们” 多支血管病变的血运重建术 Byrne指出，在STEMI患者的管理中，血运重建术仍然是一个关键因素，这方面有一个针对多支血管病变患者的新建议。 “多达一半的STEMI患者有多支血管病变，现在有5项随机试验表明，这些患者应该进行完全血运重建，而不仅仅是罪犯血管。对于这一点，有一个新的Ⅰ类推荐。”他说。 然而，工作组指出，血运重建的最佳时机(即刻与分期)仍然没有在足够大的随机试验中进行研究，对此也没有提出建议。 Byrne评论说：“如果你想一次性完成所有（血管），那很好，但也可以先处理罪犯血管的病变，然后在45天内再处理其他血管的病变。这可能取决于具体情况。例如，如果有复杂的病变或血管严重钙化，可能最好的做法是首先修复罪犯病变，让患者康复，然后再带他们回来休息。他指出，在工作组制定指导方针时还没有MULTISTARS试验的结果，但是在ESC大会上报告了这些结果，并证实了他们的建议。 经皮冠状动脉介入治疗后双重抗血小板治疗(DAPT) 关于经皮冠状动脉介入治疗后双重抗血小板治疗(DAPT)的持续时间，新的指南在很大程度上保留了之前关于阿司匹林和一种P2Y12抑制剂联合使用12个月常规策略的建议。 这是一些值得讨论的话题，因为现在已经有几项试验着眼于较短的DAPT持续时间，并在几个月后仅使用其中一种的治疗方法。虽然这样做是有道理的，但我们认为，最好将其保留为替代策略，而不是常规策略。 他解释说，DAPT降级试验倾向于纳入风险较低的患者，这降低了结果的普适性。 她说，大多数试验只是患者在一段时间内无事件发生时随机分配至较短的DAPT疗程。 她指出，这是一个动态的决策过程，在一定程度上反映了真实世界的情况。我们认为最好推荐12个月的标准阿司匹林和P2Y12抑制剂，但在3个月时，如果患者情况良好，但你可能担心出血风险，那么你可以决定降级为单一抗血小板治疗。因此，这是可以考虑的Ⅱa类推荐，但不建议作为常规治疗。 二级预防的复方制剂 新指南的另一项创新是对出院患者使用含有二级预防药物的复方制剂，为新的Ⅱa类推荐处方。这项建议是根据一项试验得出的，该试验表明，使用这种复合制剂有助于患者更坚持规定的治疗方法。 Byrne表示，这种复方制剂可能含有阿司匹林、ACE抑制剂和他汀类药物。在大多数欧洲国家都有几种这类复方制剂，但它们并没有被广泛应用。 关于二级预防，他强调说:“在患者出院之前就开始预防下一次心脏病发作，重要的是要确保患者随身携带正确的药物，包括高剂量、高强度的他汀类药物，并且指南提及了心脏康复计划。这些基本上是以前指南中的建议，但它们仍然非常重要。” 中国医学论坛报焦桐编译自medscape |
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