ABPA---病例

变应性支气管肺曲霉病 (Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis, ABPA) 是烟曲霉致敏引起的一种变应性肺部疾病，主要表现支气管哮喘和反复出现肺部阴影。

该病由于鉴别诊断困难，临床上常被误诊或漏诊 ^[1]；若变应性支气管肺曲霉病患者得不到及时有效的治疗，往往会反复发作，最终引起肺组织结构破坏，导致肺功能受损，甚至会引起患者死亡。

病例简介

患者女性周 XX，58 岁，因 「 发作性咳嗽气喘五十年，加重 3 天 」 入院。患者五十年前无明显诱因下出现咳嗽气喘、呼吸困难，发作以季节交替时及感冒后明显，每年发作 3-4 次，夜间发作为主，多次于外院住院就诊，明确诊断为 「 支气管哮喘 」，并间断吸入布地奈德福莫特罗吸入粉雾剂、噻托溴铵粉吸入剂、间断口服糖皮质激素（具体不详）、孟鲁司特钠片。

患者 3 天前再次出现咳嗽，咳少量白痰，无咯血及痰中带血，伴胸闷气喘，呼吸困难，无畏寒发热，盗汗，无咽痛，至我院就诊。

入院查体：T 36.5℃，R 28 次/分，P 101 次/分，BP 115/70 mmHg。听诊双肺呼吸音粗，双肺哮鸣音。胸部 CT 示：两肺纹理增多，两肺见多发支气管扩张，呈囊柱状，部分呈蜂窝状改变，以右肺下叶为著，其周围散在多发斑片状模糊影，余相仿。

纵隔及两肺门见多发短径小于 1.0 cm 淋巴结影。血常规：WBC 9.2*10⁹/L、EO 0.43*10⁹/L、NEU% 79.4%、PCT 0.29 ng/ml、CRP 19.2 mg/L、ESR 32 mm/h

既往史：有 「 眩晕症 」、「 低血压 」、「 胆囊结石 」 病史。有 「 青霉素、头孢静脉 」 用药过敏史，否认食物过敏史。

入院诊断：1. 变应性支气管肺曲霉病 2. 支气管扩张伴感染 3. 支气管哮喘 4. 胆囊结石伴胆囊炎

诊疗经过

入院后患者 CT 提示支气管扩张伴感染，经验性予哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5 g q 8 h 抗感染治疗，雾化吸入对症治疗等。但患者曾多次外院经过规范吸入剂治疗后喘息症状仍持续，胸部 CT 均提示支气管扩张，病灶较前进展。不能排除变应性支气管肺曲霉病的可能，遂外送曲霉特异性 IgG、总 IgE、血清烟曲霉 sIgE 检测、查 29 项过敏原特异性 IgE 检测、痰培养。

入院第 4 天，患者喘息减轻、胸闷，但咳嗽咳痰未见明显变化。曲霉特异性 IgG：229.05 AU/mL（＞80AU/mL）；sIgE:15 kUA/L(＞3.5kUA/L，重度过敏）；总 IgE 719.0 IU/mL（0-358 IU/mL）；29 种过敏原特异 IgE 检测：烟曲霉 2 级；痰培养结果无异常。结合患者症状，血清总 IgE，血清曲霉 sIgE，曲霉特异性 IgG 抗体测定，胸部 CT，明确诊断为变应性支气管肺曲霉病。

根据《变应性支气管肺曲霉病诊治专家共识》中提出，该病主要以抗真菌和激素联合治疗，遂加用伊曲康唑胶囊 0.2 g bid＋醋酸泼尼松片 25 mg qd 联合治疗。但患者先后服用伊曲康唑，伏立康唑后均出现视觉损伤，故改为泊沙康唑口服混悬液 300 mg tid。其余平喘，化痰治疗同前。

经过治疗，患者咳嗽咳痰好转，听诊两肺哮鸣音减少，遵上级医师医嘱予以出院。出院后继续予泊沙康唑口服混悬液 300 mg tid＋泼尼松 15 mg qd 序贯治疗，并定期门诊随访调整激素剂量。

分析与讨论

01、变应性支气管肺曲霉病诊断标准

根据《变应性支气管肺曲霉病诊治专家共识》^[1]，诊断 ABPA 通常根据相应的临床特征、影像表现和血清学检查结果。

图 1 ABPA 诊断标准

本例患者已明确诊断支气管哮喘，胸部 CT 提示支气管扩张，属于结构性病变。烟曲霉特异性 IgE：15 kUA/L，虽然患者总 IgE 不大于 1000 U/ml，但患者住院期间烟曲霉特异性 IgG 抗体阳性，有研究提示 ^[2]，ABPA 患者烟曲霉特异性 IgG 与烟曲霉特异性 IgE 有正相关性（rs = 0.797，P＜0.001）, 另有研究指出 ^[3]，与无曲霉菌感染的 ABPA 患者相比，ABPA 患者烟曲霉特异性 IgG 和 IgE 水平升高，二者联合检测 ABPA 具有一定诊断价值。

02、治疗方法及药学监护

《变应性支气管肺曲霉病诊治专家共识》^[1] 指出治疗 ABPA 时，推荐治疗方案口服糖皮质激素和抗真菌药物治疗。其治疗目标包括控制症状，预防急性加重，防止或减轻肺功能受损。治疗药物在抑制机体曲霉变态反应的同时，清除气道内曲霉定植，防止支气管及肺组织不可逆损伤。

2.1  糖皮质激素   口服激素是治疗 ABPA 的基础，早期应用口服激素治疗，有助于短时间内症状缓解、肺部阴影吸收。对于急性期（Ⅰ期和 Ⅲ 期）推荐剂量起始泼尼松 0.5 mg/kg/d,2 周；继以 0.25 mg/kg/d，4-6 周；而后根据病情减量，建议每 2 周减 5-10 mg，隔日口服。慢性糖皮质激素依赖期（Ⅳ期）需长期口服小剂量激素维持治疗。对于部分囊性纤维化合并 ABPA 的Ⅳ期患者，短时间（3d）激素静脉冲击疗法可能有效。

糖皮质激素虽为治疗 ABPA 基础，但不良反应众多。本例患者需长期服用激素，其剂量大大超过生理量。故在糖皮质激素治疗前，临床药师要结合患者自身情况，个体化为患者选择激素种类，剂量和疗程。本例患者有 「 眩晕症 」 病史，故在服用期间叮嘱患者密切监测血压变化，以及血糖、血脂、电解质等指标。

2.2 抗真菌药物   可以通过减少真菌定植、减轻炎症反应而发挥治疗作用。对于激素依赖患者、激素治疗后复发患者，建议使用。

治疗 ABPA 抗真菌药物推荐伊曲康唑或伏立康唑，其减轻症状，减少口服激素用量，同时降低血清总 IgE 水平、减少痰嗜酸粒细胞数目。伊曲康唑用量为 200 mg，口服，bid，疗程 4-6 个月；如需继续用药，亦可考虑减至 200 mg，qd，4-6 个月。但本例患者因先后服用伊曲康唑、伏立康唑均出现视觉损伤，考虑泊沙康唑安全性好，无明显肝、肾毒性，耐受性好。故改用泊沙康唑口服混悬液 200 mg tid。

患者先后服用伊曲康唑和伏立康唑出现视觉损害，指南 ^[1] 也提出如对伊曲康唑或伏立康唑无法耐受的患者，可试用泊沙康唑。有文献提出 ^[4]，泊沙康唑可降低肺部感染加重及哮喘急性加重的频率，治疗 ABPA 有较好的疗效。其为 CYP3A4 抑制酶，但不抑制其他 CYP 酶。和其他三唑类抗真菌药物相比，本品发生药物相互作用可能性更小 ^[5]。

泊沙康唑口服混悬剂具有亲脂性，相较低脂饮食而言，高脂饮食可使药物吸收加倍，提高生物利用度 ^[4]。遂建议患者尽量高脂饮食，增加药物吸收。避免与抗酸药或质子泵抑制剂同时服用。

经研究表明 ^[6,7], 泊沙康唑最常见不良反应为胃肠道反应（4%），长期治疗不良反应为 QT 间期延长、肝酶升高（6%）。故建议患者服用期间定期监测肝功能、心电图。

另有研究指出 ^[8]，泊沙康唑会引起高血压、低血钾不良反应。其机制可能为泊沙康唑引起假性醛固酮增多症。但患者需要长期服用糖皮质激素，而糖皮质激素也存在引起高血压，低血钾等不良反应，容易掩盖泊沙康唑所引起的不良反应。

建议患者开始使用泊沙康唑时，应密切监测血压，血清电解质的变化以及泊沙康唑的血药浓度。以确保早发现，早干预。

总结与体会

变应性支气管肺曲霉病目前存在较高的误诊率和漏诊率 ^[1]。特别对于无典型哮喘患者应高度重视，不应局限于有无哮喘作为诊断 ABPA 的前提。另外对于慢性肺部基础疾病，长期服用糖皮质激素、免疫力低下的患者，如出现咳嗽咳痰的症状、影像学异常和外周血嗜酸性粒细胞增多患者，应重视 ABPA 的可能 ^[9]。

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图文：肺克不克肺 

特别说明 | 本文仅供医疗卫生等专业人士参考

参考文献（向上滑动查看）

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