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我在临床诊治疾病的步骤是以主症为中心步步深入。第一步辨病诊断（包括中、西医的病名诊断）；第二步中医辨证（包括病因、病位、病性、病势）；第三步审体质状态；第四步定标本缓急；第五步论治选方。 辨病很重要，不能忽视。“病”是对疾病病理变化全过程的整体认识，强调的是固有的病理变化规律，是疾病的根本性矛盾。而“证”是机体在疾病发 展过程中，某一阶段的病理概括，包括病因、病位、病性、病势及邪正盛衰 等的综合概括，是当前的主要矛盾。 辨病宜以西医的病名为主，中医的病名为辅，这是因为中医病名，虽有一部分具有特定内涵和规律并对治疗具有指导意义（如风温、湿温、百合病、消渴、疟疾、痹证等），但大多是以症状命名，不能反映病理过程的特异性和确切性，如头痛、胸痛、眩晕等病，而西医的病 名均有其明确的客观指征。当代中医必须具有对西医病名的诊断意识，应该熟悉西医对病的诊断方法。 在西医知识已经十分普及的今天，很难想象一个对西 医疾病及其诊断毫无所知的中医，怎么能进行医患沟通，取得患者的理解和依从。 我认为在病名上可趋同西医，以此作为中西医交流的平台和疗效评价的参考因素，这也是社会发展的必然，中医必须与时俱进。 当然，中医也有辨病论治的内容，但这些病名不是西医诊断的“病”，而是一些传统中医的病名，它与辨证论治相辅相成。 如《伤寒论》中的六经病，温病学中的风温、湿温、暑 温，内科中的肺痈、肠痈，以及儿科的痘、麻、惊、疳等，不过中医在治疗中，主要还是注重证的分析，因为这对于治疗具有更大的指导意义。 辨证的方法很多，临床常用的有八纲辨证、脏腑辨证、气血津液辨证、六经辨证、卫气营血辨证和三焦辨证等。在应用时，一般是把八纲辨证作为基本的辨证方法，可以从总体上把握其病位、病性，其余辨证是八纲辨证的深化。 内科杂病一般以脏腑辨证为主，结合病因与气血津液辨证进行；而外感时病， 一般选用六经辨证、卫气营血辨证及三焦辨证。临床上证候的表现复杂多样、 千变万化，“症”不等于“证”，但辨证必须以“症”为据，要抓住主症，以主症为中心进行资料收集，厘清思路，通过对各种临床表现进行分析、综合、推 理与判断，运用类比、归纳、演绎等辨证思维方法，做出完整而规范的证候诊断（证候要简洁，包括病位、病性、病机等内容）。 体质状态也是我们临床辨证必须审视的重要因素，是“三因制宜”中的因人制宜。因人，不仅要分男女老幼、心境、居处，还要辨其体质状态。体质反 映的是一种非疾病状态下的个体特异性，是人体在先天遗传和后天获得基础上 所形成的功能和形态上相对稳定的固有特性。“禀赋于先天，充养于后天”，表现为个体在形质、功能和心理方面的特殊性。 体质的特征往往表现出对外界刺激反应等的个体差异性，对某些病因和疾病的易感性，以及病证转归中的倾 向性。它充分体现了中医学关于内外环境相统一的整体观念及形神合一的体质观。 中医根据阴阳五行、脏腑、气血津液等基本理论来进行体质分类，其具 体的分类方法有阴阳分类法、五行分类法、脏腑分类法、体形肥瘦分类法等，《灵枢》曾根据人的形态、脏腑、气血等体质特点和相应的习性行为、态度及 情感特点等，将人分作“太阳”“少阳”“太阴”“少阴”“阴阳和平”等五类，称作“五态之人”。 临床上我们多按偏阳质、偏阴质、阴阳平和质分类，较为简捷实用。偏阳质具有偏热、亢奋、多动、怕热、喜冷等特性，受邪后易表现为阳热、实证，易化燥伤阴，易化生痰火、阳亢、溢血；偏阴质具有抑制、偏寒、多静等特 性，畏寒喜热，对寒、湿之邪易感性强，受邪后多从寒化，易表现为里寒、 虚证，易发生水饮、痰湿、血瘀等证；阴阳平和质，身体强壮，肥瘦适度，精神饱满，性格随和，适应力强，易获高寿。 标、本是分析疾病主次先后、轻重缓急的中医理论，为确定治疗原则提供依据。《素问·标本病传论》说：“知标本者，万举万当，不知标本，是谓妄 行。”疾病的表现错综复杂，常有不同层面，涉及多个组织器官，要善于在复 杂多变的证候中，分清标本。“本”是疾病的本质，是主要矛盾；“标”是疾病 的外在表现，是次要矛盾。一般情况下，治病应针对疾病的根本进行治疗，即 《内经》所言“治病必求于本”。这是一个重要的治疗法则。 但是，标、本又是一个相对的辩证概念，临证施治，应当权变。例如治疗各类血证大出血，无论为何种原因所致，首当止血治标，冀有生 机。血止后，再治其本。故清·唐容川在《血证论·吐血篇》中，把止血列为 治血四法之首，待出血得止，再予消瘀、宁血、补血诸法，以治其本。这就是 “急则治标”“缓则治本”“间者并行”“甚者独行”的运用。标本缓急的理论， 看似容易理解，但临床运用，很难精准。正如《素问·标本病传论》所说“言标与本，易而勿及”。 论治是辨证以后所采取的治疗方法，包括治法及方药。应是先定其法，后 择其方，以法统方。治疗之法，多以汗、吐、下、和、温、清、补、消八法 概之。但病无定势，治无常法，法中有法，往往随证而异。汗有辛温辛凉之别；吐有寒热缓峻之异；下有寒逐温润之途；和兼温清补消之殊；温有救逆散 寒之用；清有五脏气营之分；补有气血阴阳之辨；消有痰食血气之择。 治法确定，再议选方，但是中医的方剂，计以千万，分类各别。历代医家，各有取义。如《内经》有大、小、缓、急、奇、偶、复七方之制，成无己《伤寒明理论》列宣、通、补、泄、轻、重、涩、滑、燥、湿十剂之别；寇 宗奭加寒、热则为十二剂；明·张景岳制新方以“八阵”为类；清·汪昂立补 养、发表、涌吐、攻里等二十一剂以分之。而现代方书，多在汪氏《医方集 解》基础上，制定了更加完善的分类方法。 临证之时，选方用药，一定要根据病情，因证择方。例如，治疗上消化道出血，应分清是胃火上炎，迫血妄行， 或是气虚不摄，血溢脉外。前者属实、属热，法当清胃泻火，宁络止血，治用《金匮要略》泻心汤加味；后者属虚、属寒，法宜健脾益气，温中摄血，治 用《金匮要略》黄土汤加减。 总之，中医临证思维，一定要在辨证的基础上论治，以法统方，才能切中病情，取得疗效。在选方时，除应与证相适、与法相宜外，还应特别注意患者个体的差异及本人用药的经验，对不熟悉的方药，用之宜慎，勿存侥幸心理、冀望出奇制胜，要认真学习和借鉴古今名家的用药经验，不断探索总结，提高临床疗效。总之，中医临床，一定要有中医的临证思维，用中医的基本理论去分析病情，寻找病因，辨别证候，确立治则，选方用药。 不能丢掉中医的基本理论和辨证方法，而以西医的诊断为依据去寻找中医的治疗套方，中药西用，不但难 以祛疾，而且必将铸成大错，这与中医的辨证施治可谓南辕北辙，相去甚远！ END |
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