《林氏师门》周三学习之：治疗各种疑难病症—燥湿相济体会
这次分享由林佳明师父主讲：
病例：
女 5岁
首诊，2023年06月12日
主诉：咳嗽20余天。
现病史：
20余天前开始出现咳嗽，有痰，
曾到外院输液治疗10天，治疗中曾有发热，症状未见好转。
昨日咳嗽加重，呛咳，无鼻塞流涕，出汗一般，纳差，大便干，寐可。
舌质红，中间地图舌，苔薄腻。
从这一个案例入手，
这个是一个五岁的一个小女孩。
开始主要是反复的发烧，治疗效果也不好，然后反复的输液，输液以后又有发热，热退以后还有发热并且出现咳嗽
他这个咳嗽的话是蛮有特点的，它主要表现为是这种呛咳，就是深吸性的，咳的很重很重浊，没有痰的。
经过治疗以后，已经没有表症，没有鼻塞流涕，没有恶寒发热。
这个孩子很多跟诊的师兄师姐应该都见过啊，孩子比较瘦小，很瘦啊，整个的精神状态其实不是特别好。
吃东西的胃口也不好，大便干，看一下上面这个舌相，我们在临床中，发现这种舌相还是很多见的。
就是又有热又有湿，同时又有燥邪，这种燥的邪气，伤到了这个阴分，伤到了阴分所出现的这种地图舌。
这个津液的不足，津液的虚，跟湿浊湿邪水饮同时存在。
我们在治疗一些肝硬化，肝硬化肿瘤放化疗以后的这些病人里面，就会常见到这种表现，就是要引起大家的一些重视。
处方
桂枝 6g,燀苦杏仁 3g,炒白芍 3g,干姜 3g,细辛 3g,五味子 6g,姜半夏 3g,炙甘草 3g,紫苏子 3g,炒莱菔子 3g,紫菀 6g,款冬花 6g,麦冬 15g,太子参 6g
中药5付,每天一剂,水煎,口服
二诊，2023年6月19日
咳嗽减轻明显，有痰，服药后2天，流多量黄涕后余症缓解，
无咽痒咽痛，纳差，舌偏暗红，左侧中焦少许剥苔。
这位患者来诊的时候，还是考虑她有水饮上逆，咳嗽反复的输液，这个咳嗽还是不解。
这个舌又是比较润的水滑的，地图舌说明本身有伤到了津液，这种干咳，这个燥啊，伤到了津液，引起津液的不足，我们在治疗的时候，两边都兼顾。
就用了这个小青龙汤的加减法，小青龙加减去了麻黄。
这个时候，有湿有饮，我们还是用了这个半夏干姜细辛。
重用了这个麦冬跟和太子参，就是有点像这个麦门冬汤的含义在里面，麦门冬汤其实是燥湿合剂，燥湿同治的一个代表方，那么麦冬跟这个半夏啊，它是7 : 1的比例。
我们用这个思路去治疗啊，治疗以后开了方子，这病人症状就好转的比较快。
而且他服用药以后有个特点，咳嗽就减轻了，有痰了，原来他咳的时候是那种重浊很呛咳那种咳的，这个有痰了，这是一个好事
处方
桂枝 6g,燀苦杏仁 3g,炒白芍 3g,干姜 3g,细辛 3g,五味子 6g,姜半夏 3g,炙甘草 3g,紫苏子 3g,炒莱菔子 3g,紫菀 10g,款冬花 10g,麦冬 15g,太子参 6g,山药 10g,炒鸡内金 10g
中药5付,每天一剂,水煎,口服
三诊2023.06.24
已无咳嗽，纳差，已无发烧，大便正常，舌质淡白，中裂，脉如前。
太子参 6g,炒白扁豆 6g,陈皮 3g,山药 10g,茯苓 6g,薏苡仁 10g,炙甘草 6g,净山楂 10g,麦芽 10g,建曲 10g:中药5付,每天一剂,水煎,口服
后面咳嗽减轻以后，我们就资生汤的含义在里面啊，张锡纯资生汤的山药，鸡内金。
这个病人存在着津液虚，脾阴不足，同时又有湿的存在，咳嗽就没有，但是这边燥湿不太好啊。
出现纳差，没有发烧了，咳也不咳了，那舌象的话呢，还是表现为这样子的一个舌象，就用了这个”参苓白术散”来善后。
经过治疗后的好转，家属是特别高兴的，她反复的这种咳，在当地没有治好的。
当地治不好，输液也不好，从外地来找到我，家长就怕她咳嗽的很厉害，我们开的方子，咳嗽效果很好啊，家长说孩子一吃上去就效了啊，以前每次咳嗽，每次输液。有一个月都不好，我们两次药也就解决好了。
从这个案例跟大家引出的话呢，就是关于我们这个燥湿相济体会。
这种病机在临床中其实还是很常见，或者是说很典型的。
一个是从临床症候反应啊，第二个最主要的话，就是还是从舌相上面去看，
那么大家看到这一个舌相啊，就是有水湿的存在，胖大齿痕胖大齿痕，这个舌质又是红的少苔或者是剥苔。
大家再结合他的一些临床特点，比如说他有口干，又不喜饮。或者有口干，但喝凉水下去，他胃又不舒服的，说明又有津液虚，里头又有湿和水饮的存在。还会合并有第三种情况，就是下焦虚寒，阳气亏虚的。
治疗就会相对来说就会麻烦一点，我们以前治疗过，有一个80多岁的一个老同志。
他脑鸣脑响啊，而不是耳鸣，是脑鸣脑响，失眠焦虑头晕，后面也按照这个思路治了差不多半年，后面才慢慢好了，就是痊愈了，真的痊愈了。
这种燥湿相济这一个病，在临床中其实还是很常见的，要注重一个思路的运用，特别是大家看到一些复杂的，别人反复治不好的病。
比如说有一些肿瘤，一些反复的咳嗽，反复的喘，一些水肿，一些水肿，一些心衰呀，慢性心衰，顽固性心衰。
这段时间我治了几个这种心衰，治疗时用了很长时间的利尿剂，这个病人用了利尿剂后面不管用了。
那病人出现的这个舌红少苔，其实是伤阴了，伤到津液了，但是它又存在着这一个水湿的一方面，我们经方里面还有一手代表方是什么方，
大家不知道记得吗？猪苓汤对不对啊，这个方其实也是燥湿相济的方子。
上面的这个舌相，是从南宁来的女孩，胃痛来治疗，在南宁治疗以后，效果不好，反复的胃痛啊，我们按照这个湿热给她治疗以后，后面慢慢症状就好。
然后这个舌像大家看它的变化里头的话呢，又有湿的一面，又有干裂。
干燥的一方面，这个也是一个典型的燥湿相济，要注意燥湿跟滋阴之间的比例跟关系，
有湿你肯定是要化湿是吧，
那么咳，你可能还是要用干姜细辛五味子对吧，
这个水饮可能还要用茯苓白术桂枝对对吧，
你这个头晕，你可能还是要用陈皮半夏茯苓白术，二陈汤对吧，
但是这个津血津液的不足，这个时候你就要根据病人的具体情况，有选择的使用，
比如说麦冬，天冬，太子参，人参，生地，熟地是吧，
你根据这些来进行使用。
上面是经过治疗后小女孩的一个舌象，已经胃痛几乎没有了，舌相就露出了她这个太阴虚寒的一面。、
后面我们用温太阴的思路，经过几次中医的治疗，舌苔厚厚浊浊慢慢退了下去，胃痛也已经基本好了。
这个胃痛，是一个湿热病，湿热又伤到了阴液，特别难调。
如何把握这个度，在临床中颇有难度。
如同燥湿相济的治疗。
经过治疗到后面，露出了太阴的一面。
最后要从太阴入手，理中，四逆辈，参苓白术散。
其实临床中很多疾病是燥湿相济而为病，治疗颇有难度，
这段时间，治疗很多类似的患者，临床表现各异。
脾胃都属土，脏属阴，腑属阳。所以脾为太阴湿土之脏，胃为阳明燥土之腑。
湿土之脏，自然喜燥而恶湿；燥土之腑，当然喜润而恶燥。
《临证指南医案·脾胃》：说：
“太阴湿土，得阳始运。阳明阳土，得阴自安。以脾喜刚燥，胃喜柔润也。”
太阴湿土前论较多，
阳明燥土在此补述一二：
胃配艮卦☶，艮之本意为山，其象如山之隆起，属阳土。阳土者，向阳、高坡、干燥之土。☶之卦主为最上之阳爻，也显出这个意象。
《素问·天元纪大论》云：
“阳明之上，燥气主之。”
土太燥则难生物，所以，胃之性喜滋润而恶燥烈。所谓“恶燥”，恶其太过之谓，亦有胃腑胃经之病易于燥化伤阴之意。
所以，胃病之治尤重保护胃阴，即使须用苦寒泻下之品，也应中病即止，不可过施以免伤阴化燥。
其病既易燥化伤阴，则喜水为润，故曰：“胃喜柔润。”“阳明燥土，得阴自安。”
且胃主降，而阴性降，所以胃中津液充足，才能消化水谷，使其通降下行之性更易维护。
然柔润燥土之水主要从何而来？
答曰：脾！此《素问·厥论》所言：“脾主为胃行其津液者也。”
阳明燥土必赖太阴湿土以润之，则胃性得喜，方能受纳，腐熟水谷而降浊。燥与湿也可视作水与火，
则《伤寒论浅注补正·卷二》言：
“盖天地只是水火二气化生万物，水火相交，则蒸而为湿，湿与燥交，乃水火不变之气也。火不蒸水，则云雨不来，水不济火，则露降不降。”
可视作对脾胃燥湿相济关系的注脚。
燥湿相济在临床中，在治疗的过程中，往往会对这个剂量把握的度，在理论上有时候是很难去解释清楚的，
我们要注意他们之间的一个关系，湿跟燥之间的一个比例。
那么像这个麦门冬汤，那么它就是以大剂的麦冬作为君药，半夏燥湿化痰，比例是7 : 1，那么这个可以看出这个麦门冬汤它还是以什么阴虚津液不足为主，对吧。
湿夹有这个痰湿的上逆，痰湿的呕吐，那他用半夏他不敢用的过多，这个有这一个津液的亏虚。
燥邪犯肺，出现干咳，无痰少咳，无痰呛咳等这种表现，在临床中这个配伍的比例，有时候要注意。
其实还有一种方，大家经常用的温经汤是不是也有这个含义呀，你看是不是温经汤它也用到了麦冬，用到了丹皮来清这个热，用到了麦冬来滋这个津液，养这个津液的。
我经常在门诊里面跟大家说到的这个问题啊，其实还有很多病例也确实是取得了很多很好的效果。
这个抛砖引玉吧，就是如果是说有什么讲的不对的话呢，大家还可以指正出来，也提示大家在临床中，要注意这方面的问题啊。要注重一下这个点。
师父，各位徒弟，今晚就与大家交流到这里，讲的不对的，请大家多多批评指正。
欧艳娟师姐：
谢谢师父！平时也有这样的病人，就是没有过多去思考，都是考虑燥湿止咳化痰，偶尔说睡不好的就会加点生地百合，过后也没有去总结。
黄志远师兄：
今天带病人求诊于师父，刚好遇见这个小女孩，第一眼对比现在舌头和初始舌头，已经明显不一样了，师父讲到燥湿相济，以前很少关注这个问题，所以对这个问题很迷茫。
现通行版《伤寒论》似乎没有对燥邪的论述？（《桂林古版伤寒论》有燥邪论述），师父的指点，让我们有了深入认识，有了一个方向进步，感恩师父讲解。
刘群师姐：
师父讲燥湿相济，让我想起在新冠后期有些咳嗽，就觉得一股气往上冲，有痰或者无痰，用桔梗玄参汤收效佳。
吴昇师兄：
听师父讲完燥湿相济这个课题后，刚好想到我前几天看的一例阳后咳嗽反复不愈的患者刚好有燥湿相济的病机核心。
我没有严格按照原方麦门冬汤比例麦门和半夏7：1的比例用药，
但加了其他的一些滋阴润燥的药在里面，效果也还是非常不错的。
