从一则鼻炎患者治疗中看出小青龙汤的优缺点

作者简介：陈军帆，男，浙江温州人，90后青年中医师，中医学硕士，出生于五代中医世家，目前坐诊于乐清市人民医院，主要研究《伤寒论》、《金匮要略》，讲学与临床一致，不喜故弄玄虚，只求客观疗效，另对日本汉方医学及腹诊亦微有涉略，擅长以经方思维治疗内外妇儿各科杂病。

      小青龙汤是笔者治疗鼻炎经常用到的处方，刚开始是用原方，后来觉得某些情况下不能满足一些情况，需要随证加减，下面举一个案例加以说明。

张某，男，北京石景山人  

主诉：鼻炎多年，打喷嚏，流清涕，尤其是夜里就会出现鼻塞，遇冷加重，鼻涕跟水一样滴，很容易出汗，吃饭后，或者稍微一活动就汗出很多，尤其是头部及前胸后背，平素感到怕冷，倦怠乏力严重，嗜卧，口中和，大便不成型，食量加重，小便黄少，急躁易怒，胃口可。

思路：根据流清鼻涕，遇寒加重，舌淡，基本确定是小青龙汤证。但这里就有一个问题，就是患者属于易汗体质，麻黄究竟能不能用呢？有一种说法，就是小青龙汤证见自汗出，可以去麻黄，改杏仁，但是对于鼻塞鼻炎来讲，麻黄有不可替代的宣通作用，所以笔者认为该患者还是要用麻黄，但是保险起见，先用炙麻黄。除此之外，患者乏力严重，这属于少阴病但欲寐，必须要加附子，也可以减少麻黄发汗的力量。于是处方：

小青龙+附子茯苓汤

炙麻黄5g 桂枝12g 白芍12g 干姜10g 细辛10g 半夏10g 五味子10g 炙甘草6g 附子10g 茯苓12g             7付

患者说吃完4付后改善最明显的是自汗消失了，出汗变得正常了，怕冷和乏力也明显好转了，这一点着实让笔者有些意想不到，不过鼻子打喷嚏、鼻塞、流鼻涕改善不多，大便依旧不成型。我让他剩下3付中药改成生麻黄，从5g开始。

二诊：鼻子症状仍未改善，考虑麻黄量太小，和小青龙汤原方的剂量差太远，但如果加量麻黄，总觉得体质会吃不消，于是用了祝谌予的鼻炎三药——木笔花、白芷和苍耳子，处方如下：

生麻黄5g 桂枝12g 白芍12g 干姜10g 细辛10g 半夏10g 五味子10g 生甘草10g 附子10g 茯苓15g 木笔花12g 白芷10g 苍耳子10g   7付

三诊：夜里鼻塞和喷嚏好转明显，鼻涕多也有好转，目前偶尔有鼻涕，夜里起床有点喷嚏。出汗和精力均正常，继续服用14付巩固。