肝硬化患者，应用这类常用药要小心！

2 型糖尿病（T2DM）和肝硬化是两种常见的慢性疾病，每年分别造成全球 500 万人和 120 万人死亡¹。

T2DM 是各种病因的慢性肝病患者发生肝硬化的危险因素，而肝硬化对糖代谢的影响也会促进糖尿病的发生，其中非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）是当前慢性肝病的主要病因，NAFLD 和 T2DM 互为因果。

因此，糖尿病是肝硬化患者的常见合并症，肝硬化患者需要常规筛查糖尿病²。

肝硬化合并糖尿病，降糖药物如何选择？

肝硬化患者合并糖尿病，选择降糖药物需要谨慎，不同药物使用条件与非肝硬化患者不同，例如二甲双胍等药物肝硬化患者使用可能增加乳酸性酸中毒、低血压和肾功能不全等风险。

其次，低白蛋白血症会增加高蛋白结合药物的游离血浆浓度，某些口服降糖药物还具有肝毒性³。

因此，针对目前临床中众多的降糖药物，肝硬化患者选择降糖药物种类和剂量时需综合考虑多种因素。

对于肝硬化患者，理想的口服降糖药物应具有肝脏代谢少、血浆蛋白结合率低、不从肝脏清除、半衰期短且无低血糖或肝毒性风险等优点。

01

双胍类药物

代表药物：二甲双胍 —— 结合肾功能评估。

二甲双胍以原型通过肾小管分泌和肾小球滤过而排泄，不经过肝脏代谢，几乎不引起或不增加肝功能损伤风险。二甲双胍引起代谢性酸中毒主要见于肝硬化合并肾脏或心脏疾病患者，尤其是在病情急性恶化时⁴。

建议

1）肝功能良好和轻度损伤的肝硬化患者中应用二甲双胍，最大剂量为 1500 mg/d；

2）当估算的肾小球滤过率（eGFR）< 45 mL/min *（1.73 m²）时，禁用。

02

胰岛素增敏剂

代表药物：吡格列酮 —— 数据有限。

吡格列酮肝脏代谢，目前尚无吡格列酮在肝功能不全患者的药代动力学数据。荟萃分析表明，吡格列酮可有效缓解 NASH 并可能改善肝纤维化。尽管吡格列酮的肝脏安全性好，但是药品说明书建议服用期间监测肝肾功能⁵。

建议

吡格列酮可用于肝功能良好或轻度损伤的肝硬化患者，需警惕体质量增加、心力衰竭、骨折等不良反应。

03

磺脲类降糖药

常用药物格列苯脲、格列齐特、格列美脲和格列吡嗪等。

磺脲类药物通过非血糖依赖方式刺激胰岛素分泌而降低血糖，主要通过肾脏排泄，在血液中与白蛋白广泛结合。在低白蛋白血症时血浆中未结合型药物浓度增加，导致低血糖风险升高⁶。

建议

发生低血糖风险高，用于肝功能良好的肝硬化合并糖尿病的二线治疗。

04

非磺脲类

常用药物：瑞格列奈、那格列奈。

瑞格列奈和那格列奈的半衰期较磺脲类药物短，完全由肝脏代谢，无明显肾脏排泄。肝功能损伤患者对瑞格列奈的清除率显著降低。那格列奈在轻度和中度肝功能损伤的肝硬化患者暴露量 AUC 增加 30%，最大血浆浓度增加 37%⁶。

建议

肝功能损伤的肝硬化患者禁用瑞格列奈，肝功能重度损伤的肝硬化患者禁用那格列奈，肝功能轻度和中度损伤的肝硬化患者需要减少那格列奈的剂量并警惕低血糖事件。

05

α‑糖苷酶抑制剂

代表药物：阿卡波糖。

竞争性抑制位于小肠刷状边缘的 α‑葡萄糖苷酶，延缓肠道碳水化合物的吸收，从而降低餐后高血糖。主要在胃肠道代谢，全身利用度低，可以安全用于慢性肝病、酒精性肝硬化、NASH 相关肝硬化患者⁷。

建议

阿卡波糖可以安全用于轻度和中度肝功能损伤的肝硬化患者，重度肝功能损伤者应避免使用阿卡波糖。

06

二肽基肽酶 Ⅳ 抑制剂（DPP‑4i）

代表药物：利格列汀、沙格列汀、西格列汀、阿格列汀、维格列汀。

葡萄糖依赖性促胰岛素分泌剂，主要通过肾脏排泄，不易诱发低血糖反应且不增加体质量。在肝功能损伤时，各种 DPP‑4i 的药代动力学都会发生一定程度的变化⁸。

建议

利格列汀和沙格列汀在肝硬化伴不同程度肝功能损伤患者中无需调整剂量，西格列汀和阿格列汀可以用于轻度和中度肝功能损伤的肝硬化患者，而维格列汀仅用于肝功能良好的肝硬化患者。

07

钠-葡萄糖共转运蛋白 2 抑制剂（SGLT2i）

代表药物：达格列净、恩格列净、卡格列净等。

增加肾脏葡萄糖排泄来降低血糖，不引起低血糖反应，并具有心血管和肾脏获益。SGLT2i 主要在肝脏通过葡萄糖醛酸化进行代谢，少量代谢物通过肾脏清除⁹。

建议

SGLT2i 的药物蓄积量随着肝硬化患者肝功能的减退而增加，SGLT2i 或可谨慎用于肝功能良好的肝硬化患者。

08

胰高糖素样肽‑1 受体激动剂（GLP‑1RA）

常用药物：短效的贝那鲁肽、艾塞那肽、利司那肽和长效的利拉鲁肽、艾塞那肽、度拉糖肽、洛塞那肽和司美格鲁肽等。

肝脏不是 GLP‑1RA 清除的主要器官。艾塞那肽主要由肾脏排出，利拉鲁肽和度拉糖肽则通过 DPP‑4 在体内完全降解¹⁰。

建议

利拉鲁肽、度拉糖肽和司美格鲁肽可以用于肝功能良好或肝功能轻度损伤的肝硬化患者，肝功能中度损伤者需要谨慎应用这些药物。不推荐艾塞那肽和利司那肽用于肝功能损伤的肝硬化患者糖尿病的治疗。

09

胰岛素

肝脏是胰岛素代谢的主要器官（占 40%～50%），肝硬化肝损伤会影响胰岛素水平及其降糖作用，并增加低血糖风险。为最大程度降低胰岛素治疗时低血糖发生率，必须个体化制定肝硬化患者的血糖控制目标，建议根据定期血糖监测水平谨慎选择胰岛素的品种和剂量，以及是否联合口服降糖药物¹¹。

建议

胰岛素可用于任何程度肝功能损伤的肝硬化患者，但需要定期监测血糖甚至血液胰岛素浓度。

综上，肝硬化合并的糖尿病，药物治疗与普通人群的 T2DM 有所不同，必须个体化管理，需要综合考虑患者情况选择药物种类和剂量等。

策划：yagret

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