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一
四逆汤是医圣张仲景的一首治疗阴寒内盛的良方。仲景所描述的四逆汤证以下利清谷、四肢厥冷、脉微欲绝为特征。从症状来分析，这是一个处在休克状态的急性吐泻患者。
下利，这里是指极严重的腹泻，泻下物为不消化物，或者全是水。
四肢厥冷，这里指手脚冰冷至肘过膝，全身畏寒喜暖，同时多伴有精神萎靡、嗜睡、意识淡漠，甚至突然晕倒、神志不清。
脉微欲绝，这里是因严重吐泻导致体液与电解质的大量丢失，出现循环衰竭，表现为血压下降、脉搏微弱。
显然，这是一种机体功能极度低下和抑制的寒性状态。前贤称之为“生气已离，存亡俄顷”，或“直中阴寒”，或“真阳虚衰，阴邪肆虐”，“少阴心肾阳衰，阴寒内盛”等等。
综合历代诸家的观点，四逆汤证之具体证候为：四肢厥冷或兼拘急疼痛，恶寒，或吐或利，或吐利并作，困倦嗜卧，面黯唇淡，口中和，小便清白。舌质淡润、浮胖而嫩，苔淡白或灰黑而润；脉沉微。 
显然，这属于一种阳气衰微，阴寒内盛的状态，此时欲要恢复健康，非投回阳救逆之温剂不可，否则难以回阳。
所用之方，即四逆汤。方中生附子温肾复阳，回阳救逆。干姜姜温中祛寒。炙甘草甘温补中。三药合用，效专力宏。
二
那么，临床应用四逆汤，都是用于类似于以上所描述的这种处在休克状态的急症吗？我的观点是，完全不必。
我的思考是，四逆汤既可回阳救急以用于急救，亦可温阳通阳以用于治疗各种对证的慢性疾病。进一步说，只要机体处于功能低下的寒性状态，即可考虑用此方。 秋分时节，天地阴阳平分，清浊升降平衡。此日开始，阳明燥金当令，故秋分后养生，需重养肺。选择中医特此推出秋分养生专区。点击下方图片进入页面，了解更多养生知识。（广告） 
从临床来看，不少慢性疾病即可用四逆汤。尤其是今时抗生素滥用、输液过量、过食冷饮、饮食肥甘厚腻、衣着时髦单薄、各种熬夜、久居空调、缺少劳动以及活动过量等等，都容易造成阳虚阴盛，即成四逆汤证。
虽然说四逆汤为少阴阳虚阴盛之方，但仲景却在太阳、阳明、少阴和厥阴病篇均提出了四逆汤，并且用四逆汤来治疗头痛、膈上有寒饮，还用四逆汤来治疗中焦症状如呕吐，下焦症状如下利、腹胀满，全身症状如发热、身疼痛，四肢拘急或疼等，这是什么意思呢？
我的思考是，这些疾病不管处于何经，都有一个统一的病机，即阳虚阴盛。进一步说，只要符合阳虚阴盛的病机，不管属于六经的何经病症，都可选用四逆汤。
三
有人会疑惑，四逆汤之治法是以温阳为主还是回阳为主？
温阳与回阳最大的区别在于其阳气虚弱的程度不一样，当阳气虚弱，肾中仍有存阳之时，应温之以补肾中虚损之阳气；当阳气虚衰，虚阳外越有生命危险时，应回阳救逆。
我的思考是，这决定于药方所用是制附片，还是生附子。如果用生附子，则重在回阳；若用制附片，则重在温阳。
仲景所用的四逆汤，其中是生附子。《伤寒论》记载：“用生附子一枚，去皮，破八片”。而今时我们所用的，往往是制附片。按《药典》要求，制附片的用量不能超过15克，且还要注明先煎。
当代大医李可认为：假设生附子之毒性与药效为制附子两倍以上，则相当于现代制附子30-60克。我的思考是，生附子的药效与制附片其实是不同的，生附子才能回阳救逆，而制附片只能温阳通阳，却无回阳救逆之功。
由此说，若出现仲景所描述的类似休克状态的症状，用四逆汤时当用生附子；而若仅仅是阳虚阴盛，并没有出现休克状态，则可用制附片。
至于制附片的用量，李可老中医有着极为精辟的论述，他认为：“量和效之间有绝对的关系”，在应用附子时提出，“用小剂量可调理身体，治疗慢性病，但如遇到重危急症，小剂量是毫无用处的”。从其专著及临证实践中也可以看出，在治疗心力衰竭、呼吸衰竭等急危重症时，提倡使用大剂量附子，并具体指出“对于垂死心衰病人，附子为救命仙丹，……对垂死病人有24小时用附子500g以上者，从无一例中毒”。
十多年前受火神派影响，我临床治病喜用制附片，并且也曾大剂量应用制附片来抢救ICU患者，疗效非常满意。我完全同意李可老中医的观点，附子重用确有急救之功，能挽回造化，让心衰垂死之人恢复生命。
但需要重视的是，附子有毒，绝不可滥用。今时从临床来观察，不少病人喜欢给自己开扶阳的药方，且重用附子。比如，我曾诊治一病人，曾给自己用100克附子，吃到舌苔都变得干瘦无苔了，这明显是滥用附子，导致阴津内亏了。还有病人给自己开数十克生附子……如此滥用毒药，实在是让我胆战心惊。 四
四逆汤有温补脾肾，回阳救逆之功。虽然方中只有三味药，但其中有着极好的配伍关系。以下分析四逆汤的方义：
附子大辛大热，其纯阳之性温肾回阳，祛寒救逆；干姜辛热，温中散寒，助阳通脉。 
更妙在用炙甘草，其意义有三：一是固护阴液，缓解缓姜、附燥烈之性；二是监制附子之毒；三是温健脾阳，调中补虚。
火神派大医郑钦安在《医理真传》中对于此方的分析非常精妙：“四逆汤一方，乃回阳之主方也……考古人云：热不过附子，可知附子是一团烈火也。凡人一身全赖一团真火，真火欲绝，故病见纯阴。仲景深通造化之微，知附子之力能补先大欲绝之火种，用之以为君。又虑群阴阻塞，不能直入根蒂，故佐以干姜之辛温而散，以为前驱，荡尽阴邪，迎阳归舍，火种复兴而性命立复，故曰回阳。阳气既回，若无土覆之，光焰易熄，虽生不永。故继以甘草之甘，以缓其正气。缓者即伏之之意也。真火伏藏，命根永固，义得重生也。此方胡可忽视哉？”
我的思考是，病机为阳虚阴盛，故先用姜附扶阳抑阴；人身以土为中，火能燠土，土暖则中焦能运能化。故重用炙甘草以培土，兼可借姜附之阳火以温暖土气。土气一暖，脾阳得健，则气化有利，阴阳自能归于和谐。
五
四逆汤所治的疾病种类极多，只要属于阳虚阴盛者，都有良效。以下试举几例：
其一，发热
一般认为，发烧不能温阳。但临床上时会出现阳虚发热者，其病机是阳气大虚，阴寒太盛，虚阳被阴寒所迫而浮越于外。此时病人虽有发热，但其热并不太高，往往是低热。且其舌质偏淡而不红，苔薄白而不黄，脉沉弱而不浮。
运用四逆汤辨治发热要注意以下两点：其一，病人自觉发热，而体温可能正常，亦可能会出现面红、肌肤热；其二，病人自觉发热，而体温略有升高，但需要以口淡不渴为辨治要点。若发热伴有舌质红、苔薄黄，则绝不能用四逆汤。
其二，大汗出
《内经》明言：“阳加于阴谓之汗”。临床所见，有时阳虚不能固摄，也会出现大汗出，其汗多为冷汗。
四逆汤之所以能治大汗出，源于此方能扶阳，从而改善阳虚不能固摄的病机。
其三，四肢厥逆
四逆散和四逆汤都能治疗四肢厥逆。四逆汤所治者往往病情偏重，多表现为：手冷至肘，足冷过膝，尤其是以下半身冷为明显。且平时多有畏寒喜暖，易疲倦，好静恶动的特点，其病机是阳虚不能湿煦四肢。而四逆散所治的厥逆，只是阳气郁滞而已。 
另外，关于“厥逆”，还可能是神志病，即厥逆，其病机在于阳虚不能守护心神。亦当用四逆汤来温养心阳。
其四，精神萎靡
四逆汤亦可治疗精神类症状，这类有精神症状的病人往往表现为面色晦黯，苍白黯黄，眼泡易浮肿。同时兼见精神萎靡不振，语言低微，表情淡漠，面带倦容，目睛无神，或烦躁不安，或嗜睡，或意识模糊。
大体说来，精神分裂症、老年性痴呆、抑郁症等以表情淡漠、反应迟钝、嗜睡等为特征的疾病都可选用四逆汤。
六四
逆汤现代应用十分广泛。可以说多种系统的病症都可考虑用四逆汤。
比如，消化系统，如急慢性胃肠炎。胃下垂等；心脑血管系统，如心力衰竭、心肌梗死、心绞痛、病窦综合征等；泌尿系统，如急慢性肾炎、前列腺炎、泌尿系结石等；呼吸系统，如慢性支气管炎、哮喘等；代谢性疾病，如高血压、高血脂、脂肪肝、糖尿病等；自身免疫系统，如红斑性狼疮、克罗恩氏病等。
总而言之，只要辨证属于阳虚阴寒内盛者，皆可执四逆汤以御百病。
我曾在临床上治疗过多例心衰休克，此方有良效。可以说，四逆汤适合于一切心源性、中毒性、失短暂性休克及急症导致的循环衰竭，症见冷汗淋漓、四肢冰冷、面色㿠白或萎黄青灰、唇舌指甲青紫、口鼻气冷、喘息抬肩、口开目闭、二便失禁、神识昏迷、气息奄奄、脉沉微迟弱或散乱如丝，或数急无伦者。
对于心衰休克急证，可参考李可老中医的破格救心汤，其方破格重用附子30-200克，并加味，疗效比四逆汤更强。
近现代许多老中医对于四逆汤有着丰富的经验，值得我们学习。比如，吴佩衡认为，四逆汤不仅可回阳救逆，一切阳虚阴寒的病证都可服之，故内妇儿诸科疾病均有用四逆的。 
四川范中林亦是使用四逆汤的高手，从其医案来看，阳虚证的重症肌无力、功能性子宫出血、甲状腺肿大、慢性喉炎、肠伤寒高热、肾盂肾炎、前列腺炎及鼻衄、眩晕、头痛、哮喘等病证均可用四逆汤治疗。其辨证重视舌象，其舌质多淡或淡红、黯淡，舌体胖或有齿痕，苔白腻、灰腻、白滑。 七
不少人喜欢用小剂量四逆汤常服来养生。
网上有这样一篇文章《长期服用小剂量四逆汤治病保健效果好》，摘录其原文如下：
“青岛中医院梁文华大夫在其《浅谈中医养生与修身》中说，小剂量四逆汤是亚健康的克星，“一切慢性病、亚健康者，均可服用”，“妙在久服”，“经脉通则全身病除”，“所谓王道无近功，而且决无副作用，但会出现一些排病反应”。我（该文作者）的体验正是如此。四逆汤源于汉代名医张仲景《伤寒论》，所谓小剂量四逆汤即：制附片15克，干姜25克，炙甘草35克。我从2007年9月初开始到2014年10月止，服用整整七个年头，效果非常好。面部过敏、脂肪肝、睡眠不好等毛病都治好了，且精力充沛，浑身轻松。”
我的思考是，四逆汤比较是扶阳通阳之方，更适合于阳虚以及阳气不宣通的病人或体质。进一步说，若素体阳虚阴盛，的确可以小剂量服用一段时间，以自我感觉舒服，且四肢温暖，精气神充足为度。
但要注意的是，此方并不适合于阴虚火旺、血虚、湿热之人，有伤阴动血或动火之弊端。
另外，何为小剂量，每个中医人的观点不同。我认为上文中所用的四逆汤剂量颇大，根本不算是小剂量。在我看来，小剂量应该是三味药各6克至10克。 再者，要想用小剂量四逆汤来养生，建议最好找当地的明中医诊脉面诊一下，这样更对证，也更安全。
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