【原】如何让痰标本培养结果更具临床价值？

编  辑：左  岸

导  读： 

   受实验条件、菌检率指标考核等多种因素的制约，很多医院的临床微生物标本仍然以“痰标本”为主。在“客观”因素受限、无菌部位标本难以实现的当下，如何充分认识痰标本的局限性、提高痰标本的合格率，令痰标本培养结果能够反映出患者的真实感染情况呢？

呼吸道作为人体相对开放的通道之一，易被外界致病原侵入而发生感染，且呼吸道感染最常见、危害性最大。呼吸道感染的微生物学检查标本可来自痰、肺组织、BALF、血等，因痰标本具有操作相对简便、标本易于获得等优点，目前已然成为临床标本送检的主要类型，甚至占据临床标本的半壁江山。因此，排除呼吸道定植菌的污染、获得合格的痰标本对于明确患者呼吸道感染情况就至关重要。

如何提高痰标本的合格率，令痰标本培养结果能够反映出患者的真实感染情况呢？除了遵循痰标本的采集原则，还需医生、护士、检验三方面来把关。

临床医生需把握好痰标本的采集时机，并正确填写申请单

采集时机

• 咳嗽、脓性痰，伴有发热，影像学检查出现新的或扩大的浸润影；

• 气道开放患者，出现脓痰或血性痰；

• 考虑下呼吸道感染患者采集痰液标本，同时送血培养标本。

    申请单的正确填写

• 注明科室、患者姓名、性别、年龄、住院号，标本名称、采集时间；

• 检测目的、临床诊断、症状、是否使用了抗菌药物；

• 注明是普通培养、抗酸杆菌还是真菌培养。

临床护士指导患者正确留取痰标本，并把握运输时机

采集方法

• 采集前准备无菌杯（螺口、有盖、密封）、清水，并向患者仔细指导，以保证充分理解口腔清洁、深咳、避免口咽部菌群污染的意义和方法。

• 用清水漱口2-3次，有假牙者应先取下假牙；

• 再用力咳嗽，咳出深部痰液，将痰液咳入无菌杯内；

• 盖好并拧紧杯盖，尽快送达实验室。

运输时机

• 标本采集后需尽快送到实验室，不能超过2小时。

• 不能及时送达或待处理标本应置于4℃冰箱保存，以免杂菌生长，但不能超过24小时。

实验室需把关痰标本质量，并及时与临床医生沟通培养结果

实验室要建立痰标本的质量控制流程，对于被口咽部菌群污染的标本，要予以拒收，并建议临床再次采集合格标本送检。

质量不合格标本

• 显微镜下细胞学检查发现标本受口咽部菌群污染。合格痰标本应鳞状上皮细胞<10个/低倍视野，白细胞>25个/低倍视野，或白细胞:鳞状上皮细胞>2.5；

• 没有标签或标签贴错；

• 标识信息不明，未提供采集时间及送检目的等；

• 超过2小时送达实验室，且没有正确保存的标本；

• 运送容器有渗漏；

• 同一天同一项目重复送检的痰标本。

尽管痰标本占据临床标本的半壁江山，但痰培养仅用于下呼吸道感染，主要是肺部感染的诊断，它不是诊断肺部感染的最佳标本。因此，也需充分认识到其局限性：

1. 痰标本培养一般需要48-72h，报告时间长，不利于临床采取及时针对性的治疗措施，尤其是重症肺炎需要及早进行治疗，若起始恰当治疗延误，则病死率将明显增高。

2. 社区获得性肺炎（CAP）患者通常只有30%左右可获得有意义的痰培养结果，且相当一部分结果与真实致病原可能并不一致。有研究表明，对痰检查阳性的CAP患者行经胸壁针吸活检取标本检测致病菌，两者一致率仅为44%。

3. 若标本采集前应用了抗菌药物，则会降低肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等苛氧菌的分离率。此外，厌氧菌也是肺脓肿、脓胸、老年患者或脑卒中患者的重要致病菌，但常规培养一般分离不到厌氧菌。

4. 因呼吸道为开放性通道，痰标本留取过程中易受口咽部定植菌污染，其质量难以保证。有文献研究显示临床送检的痰标本受口咽部定植菌污染现象较严重，其中不合格标本的污染率显著高于合格标本。实验室报告的细菌培养阳性结果，很多情况下难以排除细菌定植或污染。

5. 痰标本培养发现不同病原体的意义不同，如检测到支原体、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及曲霉等时具有较高的诊断价值，而嗜麦芽假单胞菌则有可能是应用碳青霉烯类抗生素后定植菌的移行状态。

6. 建立人工气道的患者，其下呼吸道不可能绝对无菌，常常会有细菌定植，应根据临床表现来判定，不能查到细菌便认定为感染，进行针对性治疗。

作为院感专职人员，我们目前亟需关注的，除了常规的病原微生物送检率外，还需关注送检标本类型和质量，并给临床医务人员提供所在地区真实可靠的社区（医院）感染主要病原微生物及其耐药特征，以向临床医生的经验性治疗提供科学的依据。总之，送检合格痰标本是进行痰培养的首要基础，才能得到相应准确的培养结果，而一份合格的痰标本，需医生、护士、检验三方来把关。