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武汉市肺科医院呼吸与危重症医学科II病区病例分享第88期答案 病史回顾： 患者，男 ，39岁，结核病专科医院医生 主诉:间断乏力3天，发现肺部阴影1天 现病史:2023年9月25日无明显诱因出现乏力，精神欠佳，头昏眼花，无发热、无咳嗽、无咳痰、无鼻塞、无流涕、无咯血、无盗汗、无胸痛等其他不适，无肌肉酸痛，当天智能手表监测脉率在102bpm-136bpm之间，但无明显心慌胸闷不适，未行心电图等检查，第二天上述症状缓解，脉率恢复正常，后续无特殊症状，9.27日因右足跟受伤行双足CT无明显异常，同时体检胸部CT发现左肺阴影，当时无呼吸道症状。 起病来，精神饮食睡眠尚可，大小便正常，起初体力稍减退，后正常，体重无下降 PE:神志清楚，生命体征正常,全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，伸舌居中，颈软，胸廓无畸形，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，起搏心律，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢不肿，病理征阴性。 辅助检查:血常规正常,余未做 2023年9月27日胸部CT（厚层）：
胸部CT病灶部位部分薄层：
纵隔窗
补充流行病学史： 2023年9月17日其小女儿出现发热，咳嗽，口服阿奇霉素1周，后行胸片提示支气管肺炎，1周后发热方缓解，后改头孢克肟序贯抗感染咳嗽症状逐步缓解；同时其母亲出现咳嗽、咳痰，咳嗽较剧烈，口服莫西沙星1周咳嗽方好转；9月19日其大女儿出现发热1天，未特殊处理后自行缓解；1周后其父亲出现咳嗽、咳痰，胸部CT左肺新出现少许小斑片影及磨玻璃影，住院抗感染治疗后好转；后其妻子出现咳嗽、咳痰，口服莫西沙星3天好转。 病史小结：
分析： 胸部CT表现为左下叶背段为主沿支气管周围分布的小斑片影，部分小斑片影中心可见细支气管，管壁增厚，斑片影周围呈云雾状改变。
以上影像学表现最常见为支原体肺炎。支原体肺炎主要累及支气管周围炎，表现为支气管管壁增厚及小叶中心结节或网状阴影，呈多叶段分布，常沿支气管有肺门向肺外周沿支气管分布，支气管管壁常增厚，支气管及细支气管周围小斑片、斑片影，密度较低，边缘模糊部分呈磨玻璃影，常呈云雾状改变，以累及支气管及肺间质为主。严重者可累及肺实质，形成肺实变、肺不张等，少部分可出现胸腔积液。 故从上述影像学表现首先考虑支原体肺炎，结合流行病学史（支原体感染具有一定传染性，可出现家庭聚集性发病） 鉴别诊断：
治疗： 通过临床及影像学分析后，临床考虑支原体肺炎，于2023年9月28日给与莫西沙星注射液治疗6天 2023年10月7日节后复查胸部CT左肺病变短时间基本吸收，支持肺炎（结合影像学及家庭聚集性发病史，莫西沙星治疗有效最终诊断支原体肺炎） 注：有时候不典型病原体感染如支原体感染在结核好发部位如上叶或下叶背段，沿支气管播散的特点与肺结核难以鉴别，而喹诺酮类药物如左氧氟沙星、莫西沙星具有抗结核作用，如果我们鉴别困难，给与左氧氟沙星/莫西沙星抗感染容易延误结核诊断，在需要鉴别结核时又不排除支原体感染，建议避免使用左氧氟沙星/莫西沙星，建议使用奈诺沙星（无抗结核作用）。当然对于典型影像学改变，或PPD阴性/T-SPOT阴性，或已明确支原体等不典型病原体感染，使用左氧氟沙星/莫西沙星是没有问题的。
最终诊断：支原体肺炎 注： 本病例为作者本人患病自我诊治经过，所以无其他检验检查结果，为自己临床经验及影像学表现，临床诊断的支原体肺炎，无病原学及免疫学确诊结果，由于为我本人人生第一次患肺炎，特在肺常呼吸留作纪念，日常常见病例分享给大家。分析不到位甚至有误的地方，欢迎指征。 疫情后感觉支原体肺炎泛滥，除了儿童，今年是门诊病房常常可见典型支原体肺炎，而且阿奇霉素耐药率也高，真是天天打鸟被鸟啄了眼。。。 在今年支原体肺炎泛滥之际，特分享典型影像 温故而知新： 病例分享第54期答案I 发热半月余的无反应性儿童肺炎如何快速应对家长的心急如焚？ 整理/分析/编辑：杨澄清 |
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