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蛛网膜下腔位于蛛网膜和软脑膜之间，颅内血液流入蛛网膜下腔，称为蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage, SAH)。大多数自发性(非创伤性)SAH是由颅内动脉瘤破裂所致。但有约20%的SAH不是由颅内动脉瘤破裂所致。非动脉瘤性蛛网膜下腔出血(nonaneurysmal subarachnoid hemorrhage, NASAH)的潜在原因众多，部分病例出血源不明。本专题将总结NASAH的病因、诊断性评估和治疗。
中脑周围NASAH是NASAH的一种亚型，识别依据是头颅CT上具有特定的局部出血模式，通常以良性病程为特征，这一特点能将其与动脉瘤性SAH和其他NASAH区分开来。界定中脑周围NASAH的头颅CT表现包括血液局限于脑干前方中脑周围池，可能蔓延至环池或大脑外侧裂基底部，但不会蔓延至外侧裂外侧、大脑纵裂前部或侧脑室(影像 1和影像 2)。
图1 中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血 3例不同患者的头部CT显示蛛网膜下腔出血，其特征为中脑周围伴有脚间池和周围池的出血。 
图2 头部非对比计算机断层扫描(CT)蛛网膜下腔出血的各种放射学表现 中脑周围NASAH可能由脑干表面的小穿通动脉或静脉自发破裂导致。不过，大多数情况下，诊断性检查都不能明确中脑周围NASAH的出血原因。部分病例系列研究显示，中脑周围NASAH在所有NASAH病例中占比可高达2/3。约10%的SAH是由血管畸形所致。脑血管畸形包括动静脉畸形、硬脑膜动静脉瘘、海绵状血管畸形、发育性静脉异常和毛细血管扩张。脑内出血是最常见的出血表现，但脑表面附近的血管畸形可能主要或仅表现为SAH。最常表现为SAH的脑血管畸形是动静脉畸形和硬脑膜动静脉瘘。硬脑膜动静脉瘘合并皮质静脉引流时发生早期再出血的风险较高。血管畸形大多可通过脑血管造影发现。脑MRI可观察到血管造影无法显示的血管畸形，例如某些海绵状血管畸形、发育性静脉异常和毛细血管扩张，但这些不太可能导致颅内出血，包括SAH。颅内动脉夹层可导致SAH。颅内动脉夹层通常始于动脉壁中膜撕裂引起壁内出血。如果撕裂穿过(或始于)内膜，会形成假腔，可导致(真正的)血管腔狭窄，随后形成血栓并发生血栓栓塞性缺血性脑卒中。然而，夹层撕裂穿过外膜时便可能发生SAH。椎基底循环夹层比颅内颈动脉循环夹层更常引起SAH。如果颅内动脉夹层引起SAH，出血量极大，往往危及生命。许多颅内动脉夹层被认为发生在动脉受到突然或异常牵拉的情况下，但患者通常缺乏此类临床病史。虽然Ⅳ型埃勒斯-当洛斯综合征和纤维肌性发育不良等结缔组织病与颅内动脉夹层有关，但大多数夹层患者并无这些疾病。颅内动脉夹层的其他危险因素包括偏头痛和高血压。发生SAH时，大多数颅内动脉夹层病例都是通过常规脑血管造影诊断的。T1加权脂肪饱和序列脑MRI可在横断面图像上显示急性壁内出血，表现为邻近动脉腔的新月形高信号。由于与再出血相关的发病风险较高，颅内动脉夹层通常采取外科手术治疗或血管内介入治疗，但自然病程数据有限。可逆性脑血管收缩综合征(reversible cerebral vasoconstriction syndrome, RCVS)是一种以脑动脉多灶性狭窄为特征的疾病，临床表现通常为反复霹雳性头痛伴或不伴神经功能障碍。严重脑血管痉挛患者可能表现为缺血性脑卒中、脑水肿和出血性并发症，包括SAH，通常位于大脑半球凸面内。病例系列研究显示，33%的RCVS患者存在凸面SAH。RCVS涉及血管痉挛，诱发因素可能包括血管活性药和其他药物、疾病或环境刺激，但通常无法识别出相关诱因。反复霹雳性头痛可作为区分RCVS与动脉瘤性SAH的临床线索。血管成像通常显示脑动脉广泛、多灶性狭窄。症状不典型的患者需行脑血管造影，例如表现为单次霹雳性头痛，或者SAH位于基底池或大脑外侧裂或大脑纵裂。RCVS的脑部成像可能显示局灶性SAH，通常位于一侧或两侧大脑半球的凸面内。邻近血管区的边缘带区域可能发现缺血性病变。RCVS通常采取支持治疗，不过钙通道阻滞剂和硫酸镁已用于治疗血管痉挛和头痛。血管收缩通常可在数周内消退。脑静脉血栓形成(cerebral venous thrombosis, CVT)导致静脉压增高，可引起脑水肿、静脉梗死和/或出血。CVT也可能以SAH为主要表现。CVT的临床表现通常包括头痛伴或不伴局灶性神经系统症状。起病通常不如动脉瘤破裂那样突然，神经影像学检查显示出血常局限且浅表，而不是在基底池。 无创血管检查(如CT或磁共振静脉造影)、数字减影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)的静脉期和/或脑MRI能发现CVT。治疗通常包括抗凝，即使有出血性表现大多也如此。 脑淀粉样血管病(cerebral amyloid angiopathy, CAA)通常表现为脑叶出血，但也可出现孤立性凸面SAH。SAH可能为局灶性，常局限于单一脑沟。相关影像学表现包括慢性皮质微出血、浅表性铁沉着以及双侧皮质下白质高信号。临床症状因急性出血的位置和范围而异。部分凸面SAH患者可能表现为短暂性局灶性神经系统发作。如果包括T2*-磁敏感加权或梯度回波序列的脑MRI可见特征性表现，则通常可诊断CAA。病理学确诊通常仅用于特征不典型的患者。创伤是颅内出血(包括SAH)的常见原因，但一般通过临床情况来识别。不过，以下情况可能无法获取恰当的临床病史：患者意识模糊、昏睡或基线时存在认知功能障碍；有轻微创伤但患者未报告或未回忆起。这些情况下，提示创伤性来源的影像学线索包括浅表脑沟局部出血、邻近颅骨骨折、脑挫伤，创伤性损害的外部证据也有提示作用。应询问清醒的患者和目击者是否有创伤可能为SAH的原因。在中至重度创伤性脑损伤患者中，脑MRI可能还会显示常与其他形式脑损伤相关的其他特征(如脑内出血、弥漫性轴突损伤)。创伤可能是SAH的原因，SAH也可能引起创伤(如跌倒)。对于某些存在创伤的SAH患者，如果病史或SAH影像学模式提示SAH可能是由颅内动脉瘤破裂或其他病因导致，则可能需进行包括脑DSA的诊断性评估。多达10%的脊髓血管畸形表现为SAH。最常见的脊髓血管畸形是硬脊膜动静脉瘘。引起SAH的脊髓血管畸形通常位于颈髓或颅颈交界处，但不一定。就诊时存在明显的背/颈痛或脊髓病征象提示脊髓血管畸形，但患者通常缺乏这些特征，且临床表现可类似于颅内动脉瘤破裂。脊髓动脉瘤破裂是SAH罕见的出血来源。这些患者通常表现为明显的颈痛或背痛，以及脊髓病或神经根症状，局限于一条或多条脊神经根。脑神经影像学检查可能难以显示脊髓血管畸形和动脉瘤。为排除更常见的颅内动脉瘤而进行的脑DSA可能无法识别脊髓病变。可能直到患者出现复发性SAH时才得到诊断。急性脑部成像可能显示SAH主要位于脑干尾部区域。不过，通常需要专门的脊髓DSA来识别这些病变。脊髓血管畸形和动脉瘤一般采取神经外科和/或血管内介入治疗。●已报道过首发表现为SAH的原发性和转移性脑肿瘤。●脑底异常血管网症(烟雾病)与脑动脉瘤有关，这些动脉瘤可能破裂并引起SAH；不过，NASAH也可能由脆弱的经硬脑膜吻合血管破裂所致。●垂体卒中通常表现为突发头痛和呕吐，头颅CT上可见明显SAH，可能会掩盖垂体腺瘤。垂体卒中常以视力改变为前驱表现，并伴有动眼神经麻痹。如果初始CT检查未发现，应进行专门垂体序列的脑MR。●自发性颅内低压可能表现为直立性头痛和NASAH，通常见于症状急性加重时。自发性颅内低压的诊断手段通常是脑MRI或脊髓造影。●脑血管炎通常表现为头痛和进行性神经系统症状。也可能出现包括缺血性脑卒中伴或不伴凸面SAH的急性表现。(●颈动脉内膜切除术或血管成形术联合或不联合支架植入后以及可逆性后部脑白质病综合征后，可出现脑高灌注综合征，通常表现为局灶性脑水肿和血脑屏障破坏导致的神经系统症状，而血脑屏障破坏可能引起凸面SAH。●一些感染因子可能引起脑膜炎或脑膜脑炎，也可能表现为SAH。这些感染因子包括：一些细菌，如肺炎链球菌(Streptococcus pneumoniae)、金黄色葡萄球菌(Staphylococcus aureus)、脑膜炎奈瑟菌(Neisseria meningitidis)、流感嗜血杆菌(Haemophilus influenzae)、单核细胞增多性李斯特菌(Listeria monocytogenes)；病毒，如带状疱疹病毒；真菌，如曲霉菌(Aspergillus)和球孢子菌属(Coccidioides)。对于许多NASAH患者，诊断性评估可能无法明确病因。然而，在排除其他原因后，一些与多种形式颅内出血(包括NASAH)相关的疾病可能是出血来源。●镰状细胞病会并发SAH及脑内出血。大多数报道的病例为确诊镰状细胞病的儿童。这些患儿通常至少存在一个动脉瘤；部分病例的SAH可能是由脆弱的侧支血管引起。近期输血和糖皮质激素治疗可能是危险因素。●出血性疾病可并发NASAH，包括弥散性血管内凝血或血友病等疾病，以及抗凝或溶栓治疗。然而，在血液系统疾病中，硬膜下或脑内出血比孤立性NASAH更常见。血液系统疾病导致的NASAH患者也常伴有全身出血的证据。然而，据一项病例系列研究报道，血小板活性降低导致了广泛的孤立性NASAH。一般情况下，对存在孤立性NASAH和相关出血性疾病的患者，应评估有无动脉瘤或其他血管病变。●研究显示可卡因滥用与动脉瘤性SAH和NASAH均有关。后者的出血机制尚不清楚，但可能与血压骤升和/或高血压性或中毒性血管病变有关。滥用可卡因的SAH患者在经证实存在其他出血原因前，应假定有动脉瘤或其他血管病变。NASAH的临床表现因SAH的位置和范围而异。弥漫性NASAH的临床特征可能类似于动脉瘤性SAH。这类患者常表现为突发严重(霹雳性)头痛，有时伴有短暂性意识丧失、呕吐或颈痛。凸面上的孤立性SAH可能表现为与下方脑组织对应的短暂性运动或感觉症状。症状可能会在数秒至数分钟内进展，类似于局灶性癫痫现象和/或癫痫发作。诉有突发剧烈头痛的患者均应考虑SAH。疑似SAH患者的初始评估包括紧急头颅CT。如果CT扫描未见SAH，必须行腰椎穿刺。采用影像学检查评估出血原因，以识别或排除需要特定治疗的病因、预防并发症，以及尽量减少发病。 确定出血原因的初始影像学检查通常取决于初始头颅CT显示的SAH分布情况。●动脉瘤性SAH模式–动脉瘤性SAH模式位于基底池或大脑外侧裂或大脑纵裂，或者呈弥漫性时，最初需采用血管造影评估，以排除脑动脉瘤破裂是出血原因。如果血管造影评估未发现动脉瘤或其他血管性出血原因，应进一步检查。●凸面SAH–孤立性大脑半球凸面SAH可能有多种原因，评估方法取决于临床情况。对于呈动脉瘤性SAH模式的患者，采用初始血管造影以确定破裂的脑动脉瘤是SAH的病因。动脉瘤性SAH患者通常需要手术或血管内治疗和重症监护，以降低与再出血风险和其他并发症(如脑血管痉挛、脑积水)相关的高发病率和死亡率。初始血管造影还可能识别其他血管性病因，如血管畸形或颅内动脉夹层。DSA评估脑动脉瘤的敏感性最高，是首选的影像学检查。DSA应显示关键动脉分支点(包括近端后循环)，以有效评估脑动脉瘤。此外，对颈外动脉和椎动脉循环以及深颈支注射对比剂，可能有助于识别其他血管性病因，如硬脑膜动静脉瘘或颈椎内血管畸形。头颅CT血管造影(computer tomography angiography, CTA)或磁共振血管成像(magnetic resonance angiography, MRA)这些无创方法也可作为初始血管造影检查，以识别疑似脑动脉瘤或其他血管病变。相比DSA，CTA的主要优点是快速和易于实施，通常在头部CT诊断出SAH后而患者仍在扫描器内时，就可立即行CTA检查。这种情况下，由于需要紧急治疗，CTA比MRA更适合用于尽快诊断。某些患者行无创检查后可能无需行常规血管造影。不过，CTA或MRA检测脑动脉瘤的敏感性不高，尤其是小动脉瘤。即使通过无创技术发现了动脉瘤，也可以行DSA以排除多发性动脉瘤和指导手术规划。如果初始血管造影评估后仍不能明确病因，应进行其他检查以确定出血的非动脉瘤性病因。中脑周围蛛网膜下腔出血患者 — 如果初始DSA排除了脑动脉瘤且出血模式符合中脑周围SAH，则病情稳定患者可能无需进一步影像学检查。呈中脑周围SAH模式的患者初始DSA结果如为阴性，则出血原因是动脉瘤的可能性很低。不过，如果认为初始检查在技术上存在不足或发生再出血，部分中脑周围SAH患者可能需要复查脑DSA或无创CTA。如果初始血管造影结果不能诊断且出血原因不确定，呈动脉瘤性SAH模式(对中脑周围SAH而言不典型)的患者需要额外的影像学检查。MRI --血管造影评估后SAH原因仍不确定的患者应进行钆剂增强脑MRI。我们还会对出血集中在延髓-颈髓区的此类患者进行脊柱MRI。钆剂增强MRI能显示可引起NASAH、而血管造影无法显示的病变，包括一些脑或脊髓血管畸形、肿瘤(如垂体腺瘤)以及颅内动脉夹层。不能进行MRI的患者可选择头颅和脊柱CT平扫+对比增强，但敏感性更低。如果初始检查受限于急性出血的存在和范围，则可在血液再吸收后(如SAH后6-8周)对特定患者进行延迟脑MRI复查。复查脑血管造影的作用 — 对于初始脑DSA和MRI检查后症状原因不确定的动脉瘤性SAH模式患者，我们通常会在初始阴性检查后4-14日内复查DSA。不过，最佳复查时机尚不清楚，应根据患者的情况和有无其他并发症来做出个体化安排。在报道的病例系列研究中，于4日至4周间复查DSA。部分初始血管造影检查阴性的患者会在复查时发现动脉瘤，病例系列研究中该比例为3%-24%。据报道，排除中脑周围NASAH患者和初始头颅CT检查结果正常的其他患者后，这一比例可高达49%。初始血管造影得到假阴性结果的原因包括技术或阅片误差、动脉瘤较小，以及因血管痉挛、血肿或动脉瘤内血栓形成掩盖了动脉瘤。复查可能还会显示初始检查未发现的动脉夹层或血管畸形。在两次血管造影结果均为阴性后，进行第3次血管造影对识别脑动脉瘤的价值尚不确定。我们一般仅在初始检查技术不足或发生再出血时才行进一步血管造影检查。部分早期病例系列研究显示，第3次血管造影或手术探查确定了SAH的动脉瘤病因，但其他研究报道称第3次DSA没有额外益处。尽管部分患者因发生再出血或血管造影显示可疑但非诊断性的表现而接受手术探查，但在其他病例中，手术探查的指征不一定很明确。对于既往行影像学检查但病因仍不明的NASAH患者，部分可进行脊髓血管造影。包括以下患者：有明显的背痛或颈痛、检查显示神经根或脊髓病特征，或者其他神经影像学检查发现异常但不具有诊断意义。孤立性凸面蛛网膜下腔出血患者的评估 — 非创伤性凸面SAH有多种病因，包括：CAA、RCVS、CVT、感染性心内膜炎所致感染性动脉瘤、出血性脑肿瘤、颅内动脉夹层、血管畸形、脑血管炎。确定孤立性凸面SAH病因的初始诊断性影像学检查取决于临床特征。例如，对一例表现为短暂性运动障碍、头颅CT显示急性凸面SAH的80岁患者，初始诊断性检查可采用T2*-加权磁敏感加权序列脑MRI来评估CAA。对于在过去几日多次发作霹雳性头痛的患者，可进行头部CTA来评估RCVS。凸面SAH的病因通常为非动脉瘤性。不过，当SAH位于大脑半球凸面并伴有基底池或大脑外侧裂或大脑纵裂出血，或者呈弥漫性分布时，需要进行血管造影评估以排除脑动脉瘤破裂。此外，当初始诊断性影像学检查不能确定凸面SAH的原因时，可能需要进行血管造影评估。NASAH患者的一般治疗和初始监测方法与动脉瘤性SAH患者相同。广泛性或弥漫性NASAH可能有与动脉瘤性SAH相似的复杂病程，包括有发生脑积水或血管痉挛的风险。然而，其他表现为少量局灶性SAH且症状轻微的NASAH患者临床病情可能保持稳定，病程更良性。所有SAH患者都应收入具备神经和/或神经外科专业技术的医疗机构，以评估出血原因并监测SAH的并发症。有致残性神经系统症状(如轻偏瘫或昏睡)的患者或者弥漫性SAH患者，应收入具备神经和神经外科专业技术的医疗机构的重症监护病房，以管理血流动力学状态并监测神经功能恶化。NASAH患者的具体急性期支持治疗措施包括控制血压、逆转抗凝、预防深静脉血栓形成、控制疼痛。并发症 — NASAH患者可能出现与动脉瘤性SAH相关的并发症，包括：与动脉瘤性SAH相比，关于NASAH中上述并发症发生率和严重程度的具体信息很少。再出血的风险取决于SAH的病因。其他并发症的风险可能取决于出血的位置和范围。中脑周围SAH患者出现并发症的风险可能低于其他病因所致NASAH患者。一项纳入138例NASAH患者的回顾性单中心研究显示，近20%的弥漫性SAH患者发生了血管痉挛，该比例与匹配的历史对照组相近，但高于中脑周围SAH模式患者。一项回顾性研究显示，14%的NASAH患者出现分流依赖性脑积水。相关危险因素包括急性脑积水、脑室内出血、临床血管痉挛以及发生SAH前使用抗凝药。患者应接受其他监测、预防和治疗SAH并发症的干预措施。预防再出血及其他病因特异性并发症的干预措施应针对病因来个体化安排。、 一般而言，NASAH患者的预后比动脉瘤性出血患者更好，但NASAH是一组异质性疾病，包含了不同患者和病因，其结局主要取决于病因和合并症。●定义–大约20%的蛛网膜下腔出血(SAH)病例是由颅内动脉瘤破裂以外的原因导致。非动脉瘤性蛛网膜下腔出血(NASAH)有一些潜在原因，部分病例未确定出血来源。●病因–自发性NASAH的病因因临床情况和出血位置而异。常见病因包括：●临床特征–NASAH的临床表现取决于SAH的位置和范围。弥漫性NASAH的临床特征可能类似于动脉瘤性SAH。凸面上的孤立性SAH可能表现为与下方脑组织对应的短暂性运动或感觉症状。●病因的评估–采用影像学检查评估出血原因，以识别或排除需要特定治疗的病因、预防并发症，以及尽量减少发病。初始影像学检查方法取决于初始头颅CT显示的SAH分布情况。·呈动脉瘤性SAH模式患者的评估–动脉瘤性SAH模式位于基底池、大脑外侧裂或大脑纵裂，或者呈弥漫性时，最初需采用血管造影评估，以排除脑动脉瘤破裂是出血原因。-初始血管造影–我们首选数字减影血管造影(DSA)来评估脑动脉瘤，因为其比无创影像学方法更敏感。血管造影还可能识别其他血管性病因，如血管畸形或颅内动脉夹层。-后续检查–如果初始血管造影结果不能诊断且出血原因不确定，呈动脉瘤性SAH模式(对中脑周围SAH而言不典型)的患者需要进一步影像学检查。进一步的诊断性影像学检查通常包括脑部增强MRI以及复查脑DSA。如果认为初始检查在技术上存在不足或发生再出血，部分中脑周围SAH患者可能需要复查脑DSA或无创CT血管造影(CTA)。·孤立性凸面SAH患者的评估–孤立性大脑半球凸面SAH可能有多种原因，评估方法因临床情况而异。●治疗–NASAH患者的一般治疗和初始监测方法与动脉瘤性SAH患者相同。·支持治疗–所有SAH患者都应收入具备神经和/或神经外科专业技术的医疗机构。有致残性神经系统症状或者弥漫性SAH的患者，应收入具备专业技术的重症监护病房，以管理血流动力学状态并监测神经功能恶化。·并发症–NASAH患者可能出现与动脉瘤性SAH相关的并发症，包括脑积水、血管痉挛和脑缺血、癫痫发作、低钠血症以及心脏异常·干预–预防再出血及其他病因特异性并发症的干预措施应针对病因来个体化安排。
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