01 肺癌小活检标本病理诊断原则及诊断规范 肺癌小活检标本诊断规范及推荐术语(表1) 在进行肺癌小活检标本的诊断时,应遵循国际肺癌研究协会(IASLC)、美国胸科学会(ATS)、欧洲呼吸协会(ERS)以及2021年第5版WHO肺肿瘤分类中所推荐的诊断术语和专业名词。 对于小活检标本,应力求明确是否为原发肺癌或转移性肿瘤,并进行组织病理分型和免疫表型的确定。在有需要的情况下,可以使用免疫组织化学、特殊染色和分子检测等辅助诊断手段。 在临床实践中,应尽量避免对组织蜡块进行反复修切,并在保证病理诊断准确性的前提下,尽量减少免疫组织化学检测的数量。 02 肺癌小活检标本类型及质控要求 1. 标本类型:肺癌小活检包括经支气管镜肺活检术、CT引导下的经皮肺穿刺活检术、超声支气管镜引导下的经支气管针吸活检术、电磁导航支气管镜肺活检术等。 2. 病理质控要求:由于肺癌的异质性和后续的免疫组织化学或分子检测需求,建议和临床医师充分沟通,并推荐每位患者至少取≥2个活检标本。活检标本应符合病理规范化诊断的要求,取出后应立即放入3.7%中性甲醛固定,固定6~24小时,最长不超过72小时。 然后按照病理常规进行脱水、石蜡包埋。如果活检组织破碎或过小,可以将全部组织包裹于小片擦镜纸/滤纸中再进行脱水、包埋,或者使用伊红染色标记。推荐每个活检标本单独进行包埋,以满足后续的免疫组织化学和分子检测需求。如果标本很小或因钳夹后组织受损,有时难以确诊,此时病理诊断可以先描述镜下所见,包括有无坏死、可疑组织的细胞形态、有无异型性、有无异常的组织结构,以及对是否恶性的提示。 细胞包埋技术可以将所有细胞学标本固定后进行离心沉淀,然后将沉淀物包裹于小片擦镜纸中进行脱水和石蜡包埋,为进一步的免疫组织化学检查和分子病理检测提供可能性。在支气管镜检查过程中,快速现场评价(Rapid On-Site Evaluation,ROSE)是一项有用的辅助技术。 ROSE指的是在支气管镜检查等操作过程中,细胞病理学家现场对穿刺小标本进行制片和染色,并进行快速评价,向操作者反馈穿刺是否成功,并提供初步诊断的方法。如果快速现场评价发现非诊断性材料或恶性细胞比例较低,或因临床需要获取更多靶标本进行基因检测等情况时,可能需要再次穿刺。 综上所述,在肺癌小活检标本的处理和病理质控中,建议与临床医师密切沟通,尽量取多个标本,严格遵循病理规范化诊断的要求,合理选择处理方式并尽可能保留足够的组织进行免疫组织化学和分子检测。 快速现场评价技术可以提供近实时的初步诊断信息,对于指导操作和进一步处理非常有用。对于特殊情况下的困难诊断,可以给出初步的描述,并在病理报告中注明进一步需要完整切除标本来明确诊断。 03 肺癌小活检标本的免疫组织化学诊断应用规范 (一)小活检标本何种情况下需要做免疫组织化学检测 (二)应如何选择灵敏而特异的免疫组织化学标志物 1. 对于形态学典型的鳞状细胞癌和腺癌(如出现明显的角化和细胞间桥或明确的腺腔、乳头、微乳头结构和细胞内黏液分泌),可以仅依靠形态学诊断而无需进行免疫组织化学。 2. 当非小细胞癌分化差,仅依靠形态学难以进一步分型时,免疫组织化学可以作为辅助诊断手段,其中TTF1和p40是区分腺癌和鳞状细胞癌最敏感和最特异的一线免疫组织化学标志物。Napsin A和CK5/6等也可辅助提高腺癌和鳞状细胞癌的诊断,可以视为二线免疫组织化学标志物。 3. 目前常用的TTF1抗体有不同的克隆号,包括8G7G3/1、SPT24和SP141。然而,不同克隆号对于原发肺腺癌的诊断临界值有所不同。8G7G3/1克隆号的TTF1表达任何程度的阳性对于肺腺癌都具有诊断意义,即临界值为1%。SPT24克隆号的阳性界值为50%。 值得注意的是,SPT24克隆号抗体的阳性部分在少数低分化鳞状细胞癌中可能呈弱阳性表达,但8G7G3/1克隆号通常不表达。因此,对于不同克隆号的TTF1抗体使用应谨慎,并根据具体情况进行解释和判断。 4. 对于鳞状细胞癌的诊断,p40和p63是常用的免疫组织化学标志物,p40的阳性表达比p63更为特异。p40的弥漫强阳性表达支持鳞状细胞癌的诊断,局部阴性或弱阳性对鳞状细胞癌没有特异性诊断价值。 p63和CK5/6具有较高的灵敏度但特异性有限,不能作为鳞状细胞癌的特异标志物。p63的阳性表达可能与其在20%~30%的腺癌中的表达有关。 因此,在免疫组织化学中尽可能选择p40而非p63染色,p40的弥漫强阳性表达更有助于鳞状细胞癌的诊断。 5. 非特殊型非小细胞肺癌的诊断应尽量少使用,仅适用于无法明确定为腺癌、鳞状细胞癌或神经内分泌肿瘤等的情况。在报告中将其诊断为“非小细胞癌,非特殊型”,并在注释中说明缺乏特异性,虽然符合肺部原发但诊断不明确。 对于因缺乏组织样本或蜡块无法进一步检测的病例,也可以酌情诊断为“非小细胞癌,非特殊型”,但需要在病理报告中注明由于缺乏可供诊断的组织。 6. 对于腺癌与鳞状细胞癌共存的情况,小活检标本中可能只能观察到腺癌或鳞状细胞癌的部分成分,不足以直接诊断为混合型腺鳞癌。在诊断时应根据具体情况描述所见,并在报告中提示进一步需要完整切除标本以明确诊断。 7. 对于非小细胞癌伴有梭形和/或巨细胞特征的情况,临床上通常要求梭形细胞和/或巨细胞成分占标本的比例大于10%才能诊断为多形性癌。如果小活检标本中观察到梭形和/或巨细胞的形态学特征,可以有提示可能存在多形性癌的可能,并在病理报告中进行相应备注。 总之,在肺癌小活检标本的病理诊断中,充分利用形态学和免疫组织化学的技术,结合不同标志物的特异性和敏感性,并注意标本的固定和处理,可以提高准确性和诊断的可靠性。需要在临床和病理医师之间进行充分的沟通和交流,以便获得更准确的诊断。 |
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