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房颤（AF）是临床上最为常见的持续性心律失常，严重危害人类健康。近年来，随着对房颤发生与维持机制的研究不断深入，导管消融在房颤治疗中的地位不断提高。然而，关于房颤术中是否需要终止的问题，学术界也不乏互相矛盾的报道，针对这一困惑，在第二十一届心房颤动论坛会议期间，武汉大学人民医院吴钢教授分享了关于长程持续性心房颤动是否需要消融终止的学术观点。 房颤消融后患者对房颤复发的影响因素包括多种，如性别、年龄、房颤类型或病史、房颤持续时间、左心房大小、心房纤维化程度、左室射血分数、高血压、是否合并器质性心脏病或冠心病、糖尿病等。一项荟萃分析结果显示，影响房颤复发的关键因素是房颤类型。房颤类型包括阵发性房颤、持续性房颤和长程持续性房颤。其中阵发性房颤最佳治疗手段是肺静脉隔离（PVI），但对持续性房颤和长程持续性房颤成功率存在较大差异。持续性房颤和长程持续性房颤复发的影响因素正在探索当中。一项纳入202例接受导管消融治疗的房颤患者（年龄61±9周岁）研究中，对患者进行56个月的随访，研究发现房颤病史每增加1年，复发风险可提高4.9%；房颤持续时间每增加1年，复发风险增加10.0%。此外，针对左心房大小因素研究中，对191名接受导管消融治疗的持续性房颤患者中，长期随访发现，持续性房颤患者左心房<43mm，术后1年和2年的成功率均为91%；而左心房>43mm，术后1年和2年的成功率分别为54%、51%。该研究表明，房颤患者的左心房越大，术后越可能导致房颤复发。关于心房纤维化程度对房颤消融复发的研究中，将81名接受导管消融治疗的房颤患者进行左心房3维DE-MRI，并根据心脏核磁所示的心肌纤维化程度分为轻度、中度和重度纤维化。经过9.6±3.7个月的长期随访发现，轻度纤维化的患者消融术后房颤复发率为14%，中度纤维化的患者复发率为43%，而重度纤维化的患者复发率为75%（P<0.001）。该研究提示，房颤复发很大程度上取决于心房纤维化的程度。术者与房颤复发的关系 术者对房颤复发同样有一定影响。例如，术者对消融径线的完整性和透壁性的操作、对电位的消失和双向阻滞的操作；以及对环肺静脉隔离、PVI+线性消融、PVI+进阶式消融、电复律vs消融终止等术式的选择，均会影响房颤消融的成功率。此外，消融导管类型（ST/ST-SF、Cryo-BLOON、PFA）的选择也对消融效果产生影响。 长程持续性房颤：以房颤终止为消融终点 2010年Heart Rhythm期刊中，发表了一项关于对长程持续性房颤进行房颤终止后复发率的研究，该研究入选306例患者，其中178例分配至房颤终止组，128例分配至房颤不终止组。结果显示，房颤终止组中接受单纯PVI术式后，有6例患者直接转为窦性心律（SR），对未转窦性心律的172例患者进行CFAE消融，结果显示，二次消融后用抗心律失常药（ADD）维持窦性心律与不用ADD维持，房颤成功率分别是90%、83%。此外，未进行房颤终止组，对一次消融未转窦性心率的，同样进行二次消融。结果显示，二次消融后用ADD维持窦性心律与不用ADD维持，房颤成功率分别是89%与82%。（图1）故该研究揭示了，通过PVI进行房颤终止再进行CFAE消融，并没有降低房颤复发率。
图1. 房颤终止与房颤不终止研究流程与结果
在J Cardiovasc Electrophysiol 期刊中，一项对持续性房颤患者，以房颤终止为消融终点的研究过程中，将191例患者进行PVI术式消融，其中3%患者直接转成窦性心律，再进行CFAE消融后，7%患者转成窦性心律。此外，对CFAE消融后转为房速（AT）的患者，进行线性消融后，有22%患者转为窦性心律（图2）。并且这部分患者转为窦性心律后，房颤复发率明显降低（图3）。
图2. J Cardiovasc Electrophysiol以房颤终止为消融终点研究结果
图3. PVI后直接转SR、转AT后消融及AF消融房颤复发率比较
根据2017年J Cardiovasc Electrophysio 期刊报道，研究发现房颤进行PVI消融后，对转为的局灶房速、大折返房速（折返性房速、二峡折返房速）的患者进行消融，结果显示，二者房颤复发率有显著差异。一项围绕房颤转为房速后再进行消融的研究中，纳入400例持续性房颤或长程持续性房颤患者，用Stepwise ablation术式进行消融（图4）。结果显示，经PVI消融后转成大折返房速，再进行消融后，房颤复发率显著降低，但对PVI消融后转成局灶房速患者，再次进行消融后，其与采用电复律二者对于房颤复发率结果并无明显差别（图5）。该研究证实，房颤复发率与不同类型房速具有极大相关性。
图4.不同类型AT与房颤复发率研究流程与结果
图5. PVI后直接转窦、转大折返房速消融后以及电复律后房颤复发率比较
现今，对于PVI消融后房颤仍未终止情况，术者考虑在患者右心房部位（右心耳基底部、界嵴部位、间隔部）进行CFAE电位消融的方法。2013年J Cardiovasc Electrophysio中有关右心房消融终止房颤复发率研究结果显示，在对右心房的右心耳基底部、界嵴部位以及间隔部进行房颤消融终止，术后房颤复发率显著降低（图6）。同时，吴钢教授研究团队的相关课题研究发现，选择PVI+顶部线+二峡线的术式，对右心房进行房颤消融终止，使心律转为SR，术后房颤复发率同样明显降低（图7）。
图7. 吴刚教授团队对右心房消融终止后，房颤复发率统计结果
房颤复发强预测因子——电复律 2020年在ESC大会期间发表的一项研究，共纳入678例患者采用PVI+线性消融的术式进行消融，结果显示，大部分患者是由电复律转为窦性心律，而非消融后转为窦性心律。在接受导管消融的678例患者中，研究发现，房颤复发的主要因素包括卒中病史、冠脉疾病、电复律、年龄及性别；并且使用电复律的患者要比未用电复律患者的房颤复发率高（图8），即电复律终止是房颤复发的强预测因素。持续性房颤发病涉及许多机制，并不是肺静脉单一因素所致，是由很多交叉因素共同引起。常见机制包括肺静脉局灶电活动、肺静脉前庭微折返、PV-PV前庭-LA颤动样传导、绕经LA顶部的大折返、二尖瓣峡部依赖的折返、神经节丛起源的局灶激动、主动脉压迹相关的房扑及房速、上腔静脉起源的局灶性房速、三尖瓣峡部依赖的房扑（顺-逆）及左、右心耳起源房速等。值得强调的是，房颤消融患者术后与术后若均是房颤状态，则证明未准确遏制到相关发病机制。长程持续性房颤消融——新进阶术式：以房颤终止为目标 在长程持续性房颤消融手术过程，具体操作，首先要进行马歇尔静脉酒精消融，再做完全的肺静脉电隔离，之后对左心房进行后壁BOX消融，BOX要做三条线（顶部线+下部线/底部线）。若房颤不终止则进行左心房前壁线性/局灶消融，随后做上腔静脉电隔离和三尖瓣峡部线性消融。 选用单纯的PVI或PVI+CFAE消融术式对房颤进行消融，并不能降低房颤的复发率，然而，PVI+线性消融术式是降低房颤消融终止后复发率的重要方法之一。除此以外，由众多临床指征证实，对于房颤消融后转为房速（尤其是大折返房速）者，再进行消融后转为窦性心律，其房颤复发率最低。总体而言，持续性房颤和长程持续性房颤，应力求消融终止房颤，恢复窦性心律。本文内容为《门诊》杂志原创内容 转载须经授权并请注明出处。
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