指南为纲，循证为本 | 看 SGLT2i 如何确立 CKD 一线治疗地位

浪迹天涯soyxqc 2023-10-20 发布于浙江

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慢性肾脏病（CKD）临床十分常见，最新数据显示，我国 CKD 患病率为 8.2%，患者人数近 1.1 亿^[1]。与此同时，终末期肾脏病（ESRD）人群数量不断增加^[2]，给患者及其家庭带来沉重负担。因此，目前临床上强调 CKD 治疗重心前移，以改善 CKD 患者临床预后。

那么，CKD 患者的管理目标是什么，如何通过优化方案改善患者临床预后？

应重视 CKD 患者心肾进展风险，减少心肾事件发生及降低死亡风险

在改善全球肾脏预后组织（KDIGO）危险分层中，随着估算肾小球滤过率（eGFR）的降低，以及尿白蛋白与肌酐比值（ACR）的升高，患者的预后也逐渐恶化^[3]。相关研究显示，整体 CKD 人群更低的蛋白尿水平意味着进展至 ESRD 风险越低，且无论基线蛋白尿水平如何，蛋白尿改善均可降低相关风险^[4]。

然而在我国，86% CKD 患者合并蛋白尿，超半数是大量蛋白尿（ACR ≥ 300 mg/g）患者^[5]。肾素血管紧张素醛固酮系统抑制剂（RASI，包括 ACEI/ARB）虽然可一定程度上控制蛋白尿，延缓肾功能衰竭进展，但相关研究显示，接受 RASI 治疗后，许多 CKD 患者蛋白尿水平仍高于正常值，仍有较高心肾残余风险^[6]。

今年发布的《中国慢性肾脏病早期评价与管理指南》强调，CKD 治疗的主要目标应为延缓 CKD 进展，减少心血管事件发生及降低死亡风险，并推荐将 eGFR（2a,B）和尿白蛋白（1a,A）作为反映主要目标的临床观察指标^[7]。内科学建议 CKD 患者应当将尿蛋白控制在 0.3 g/d 以下乃至正常范围，不仅可延缓 CKD 进展，还可减少或减轻心血管合并症的发生，是改善患者长期预后的重要环节^[8]。

根据 CKD 患者心肾结局管理目标，以及大量 CKD 患者仍处在心肾风险中的现状，亟需新的治疗手段以进一步改善患者预后。

最新国内外指南推荐 SGLT2i 一线治疗 CKD，改善患者临床预后

钠-葡萄糖共转运蛋白 2 抑制剂（SGLT2i）在心肾方面的相关研究结果，为治疗「新手段」提供了重要证据。

表 1 常见 SGLT2i 相关研究的心肾获益情况^[9-11]

除了上述研究之外，大型 META 也显示，SGLT2i 可降低 CKD 肾脏进展风险，以及心血管死亡、因心衰住院、非心血管死亡和全因死亡风险^[12,13]。

SGLT2i 可直接抑制 SGLT2，改善肾小球高滤过，降低肾小球高压，并改善缺氧^[7]。基于上述研究数据，2023 KDIGO CKD 指南，以及 2023 年《中国慢性肾脏病早期评价与管理指南》，均将 SGLT2i 作为 CKD 患者一线治疗药物给予推荐^[3,7]。

*达格列净中国说明书推荐慢性肾脏病患者起始治疗 eGFR ≥ 25 ml/min/1.73 m²

图 2 国内外最新指南 CKD 治疗路径^[3,7]

在 SGLT2i 的临床应用时机方面，研究显示 SGLT2i 和安慰剂的心肾复合终点事件曲线可能在第 4 个月就开始分离，心血管复合终点约 1 个月开始分离，并且 SGLT2i 具有心肾多重获益，因此更早使用 SGLT2i，可助患者实现更早心肾获益，并且无论是否合并 RASI 以及剂量如何^[8,14,15]。

专家也号召临床应重视 SGLT2i 作为 CKD 基础一线治疗方案进行使用，Lancet 杂志评论中呼吁：考虑到 SGLT2i 对于 CKD 进展的巨大获益且不增加高钾血症风险，给药方案也不需要滴定，早期应考虑启动 SGLT2i，在 RASI 启动之前或同时启动^[16]。

SGLT2i 可作为 CKD 合并 T2DM 患者以及 IgAN 患者的良好选择

具体到临床上，CKD 相关指南也推荐了 SGLT2i 在 CKD 合并 2 型糖尿病（T2DM），以及在 IgA 肾病（IgAN）中的应用。

对于 CKD 合并 T2DM 患者，KDIGO 2022 CKD 合并糖尿病管理指南中，推荐SGLT2i、二甲双胍、RASI、他汀为作为一线治疗药物^[17]：

SGLT2i：eGFR ≥ 20 ml/min/1.73 m² 起始用药，持续用药至透析或肾移植（达格列净中国说明书推荐慢性肾脏病患者起始治疗 eGFR ≥ 25 ml/min/1.73 m²）。相关研究显示，SGLT2i 可以降低 CKD 合并 T2DM 患者主要心肾复合终点风险 36%，降低肾脏特异性终点风险 43%，并可降低 ACR 35.1%^[18]。

二甲双胍：eGFR ≥ 20 ml/min/1.73 m² 可用药。

RASI：如果合并高血压，启用最大可耐受剂量 RASI。

他汀：选择中或高强度他汀类药物。

对于 IgAN 患者，我国 2023 年最新发布的《IgA 肾病中西医结合诊疗指南》中，对 RASI、激素、免疫抑制剂、SGLT2i 等药物提出了相关推荐，例如^[19]：

RASI：推荐尿蛋白 > 0.5 g/d 的 IgAN 患者，无论是否合并高血压，如无禁忌症，均应使用 RASI。

激素：对高进展风险的 IgAN 患者，经过至少 90 天优化支持治疗尿蛋白仍＞ 0.75～1 g/d（包括干预生活方式、使用最大耐受剂量 RASI，控制血压达标、干预心血管风险等），建议给予激素治疗 6 个月。

免疫抑制剂：高进展风险的 IgAN 患者，若存在激素使用禁忌症或激素不耐受，可使用吗替麦考酚酯或来氟米特治疗。

SGLT2i：建议 SGLT2i 用于成人 IgAN 患者以延缓进展。相关研究显示，SGLT2i 可降低心肾事件风险 71%，降低肾脏特异性终点风险 76%，并可降低 ACR 26%^[20]。

要点小结

● 大多数中国非透析 CKD 患者处在心肾进展风险中，在接受 RASI 治疗后，大部分 CKD 患者蛋白尿水平仍高于正常值，仍有较高心肾残余风险。

● CKD 治疗的主要目标应为延缓 CKD 进展，减少心血管事件发生及降低死亡风险，eGFR 和尿白蛋白可作为反映主要目标的临床观察指标，应将尿蛋白控制在 0.3 g/d 以下乃至正常范围。

● 循证证据表明，SGLT2i 可降低 CKD 人群心肾事件风险、心血管死亡、心衰住院风险和全因死亡风险，显著延缓肾脏疾病进展。因此，国内外指南均推荐将 SGLT2i 作为 CKD 患者一线治疗药物。

● 为改善 CKD 患者预后，专家号召临床应重视对 SGLT2i 的使用，早期应考虑启动 SGLT2i，在 RASI 启用之前或同时启用，以助患者实现更早心肾获益，尤其在 T2DM 合并 CKD 患者以及 IgAN 患者中可考虑优先启动相关治疗。

专家介绍

陈楠

上海交通大学二级教授，瑞金医院肾内科主任医师，博士生导师，上海交通大学医学院附属瑞金医院终身教授，法国国家医学科学院外籍院士（通讯）

曾任中华医学会肾脏病学会副主任委员，中国医师协会肾脏内科分会副会长，上海市医学会肾脏病专科分会主任委员，上海市医师协会肾脏病分会会长，上海市医学会罕见病分会副主任委员。

现任中国医药教育协会肾脏病专委会主任委员，中国初级卫生保健基金会肾脏病分会主任委员。

SGLT2i 治疗 CKD 的获益，是近年来肾内科的「里程碑式」的进展。SGLT2i 可显著降低心肾事件风险，改善患者预后结局，在 CKD 治疗管理中有着重要作用。作为肾内科医生，应当进行相应学习，充分重视 SGLT2i 的临床早期应用，不应「犹豫不决」，错过帮助 CKD 患者实现更早心肾获益的良机。