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临床上小青龙汤经常运用于治疗咳嗽中，这个方子很多人都知道但是用的很少很少，主要怕麻黄和细辛。 引用刘渡舟刘老的经验： 小青龙汤 伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。(41) 小青龙汤方： 麻黄三两，去节，芍药三两，五味子半升，干姜三两，甘草三两（炙），桂枝三两（去皮），半夏半升，汤洗，细辛三两。 上八味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。 加减法： 若微利者，去麻黄加荛花，如鸡子大，熬令赤色。若渴者，去半夏，加栝蒌根三两；若噎者，去麻黄，加附子一枚，炮；若小便不利，少腹满，去麻黄加茯苓四两；若喘者，去麻黄，加杏仁半升，去皮、尖。 【解析】本条论述外寒兼内饮的证治。 “伤寒表不解，心下有水气”，是对本条外寒内饮小青龙汤证病机的概括。“发热”一证代表了“表不解”，而恶寒、无汗、身疼痛等伤寒表实见证自在言外。 心下胃脘部原有寒饮之邪内停，即所谓“心下有水气”。寒饮扰胃，胃气上逆则干呕；水寒射肺，肺失宣降则咳嗽；水饮之邪变动不居，可随三焦气机升降出入，故有众多或见之证：水饮不化，津液不滋，则可见渴，但不欲饮水；水走大肠，清浊不分，则可见下利；水寒滞气，气机失畅，则可见噎；水饮内停，气化不利，则可见小便不利，甚或少腹胀满；寒饮迫肺，肺气上逆，则可见喘。
综上诸证，咳、喘、渴、噎为上焦证候；干呕为中焦证候；小便不利、少腹满、下利为下焦证候，证候虽多，关键为“水气”所致。 心下有水饮，外有表寒，治以小青龙汤外散在表之寒邪，内消心下之水饮，此乃发汗消饮，表里两治之法。 小青龙汤由麻黄汤去杏仁加干姜、细辛、五味子、芍药、半夏所组成。麻黄发汗解表，宣肺平喘，兼以利水；配桂枝可增强宣散寒邪，通畅阳气的作用；干姜配半夏，温化中焦的水寒之邪，治心下水气；细辛辛辣而散，温散上中下三焦水寒之邪。 原方虽为外解表寒，内散水饮而设，但从药物分析，它在内又有温通三焦，统治上、中、下三焦寒饮之功效。但诸药辛散太过，犹恐耗阴动阳，损伤正气，故用炙甘草甘温以守中扶正，芍药酸敛以护肝阴，五味子酸敛以护肾阴，使本方成为温散寒饮而不伤正气的有制之师。 从仲景治疗寒饮的规律来看，尤其是治疗肺、胃的寒饮，常把干姜、细辛、五味子三药合而用之，对于寒饮之咳喘确有良效。因干姜、细辛可直接入肺，散水寒之邪，五味子入肺可收敛肺气之逆，一收一散，散中有收，正邪兼顾，对消散寒饮而止咳定喘则十分得力。因此在使用本方时，要特别注意这一配合方法。 《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》中，载有苓甘五味姜辛汤，桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤，苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤，苓甘五味加姜辛半杏大黄汤等几个治痰饮咳嗽的方子，都恰到好处地使用了干姜、细辛、五味子的配合方法。 本方外散表寒、内消寒饮，为表里两治之方，但若无伤寒表证，仅是寒饮内停，证见咳喘者，也可使用。 如《金匮要略》用之治疗“溢饮”及“支饮”咳逆倚息不得卧等证，根据临床经验，凡内有寒饮而造成喘咳的病人，常有下述临床表现：患者面色多见青色或黧黑之色，或下眼睑处呈青暗之色，因属水寒郁遏阳气之象，故称之谓“水色”：若寒饮阻滞，营卫气血运行不利，则面部可出现对称性的色素沉着，谓之“水斑”；还有的病人，由于水气内留而见面部虚浮，眼睑轻肿，谓之“水气”。水色、水斑、水气的出现，是使用小青龙汤时在望诊上的辨证依据。这类病人大多见弦脉与水滑舌苔。 咳喘是本方证的主要见证。寒饮射肺的咳喘，往往是咳而多痰的，且这种寒饮之痰多具有以下特点：一是咳吐大量白色泡沫样痰，落地成水；或是咳吐冷痰，自觉痰凉如粉，痰色似蛋清样半透明，而连续不断。这种寒饮之痰一定要注意与燥痰或热痰胶黏难吐相鉴别。 此外，病人还常有短气、憋闷、窒息之感，重者则咳逆倚息不得平卧，甚则咳喘时涕泪俱出，更甚者，可因水气上冲而突然昏厥。因属寒饮为病，故天气暖和时则病情缓解，冬季寒冷时则发作加重。由于水寒之邪为患，多变动不居，故常在主证的基础上出现各种不同的兼证。治疗兼证要随证加减药味，灵活变通，同样能取得良好的治疗效果。本方后所附的加减法，就是张仲景为后世人所作的随证化裁的示范。 本方麻桂并用，又配细辛，虽有芍药、甘草、五味子相佐，毕竟还是辛散峻烈之剂，因此，在服法上要求水煎分三次服，以便使药力不致太猛。尽管如此，在临证时对年高体弱、婴幼儿童，特别是心肾机能虚衰的患者，仍要慎用，恐有拔肾气，动冲气，耗阴动阳之弊。 对于一般的病人，使用本方也只是在喘咳急性发作时的救急之法，不可久服多用。且一旦疾病缓解，即应改用苓桂剂(如苓桂术甘、苓桂杏甘、苓桂味甘、苓桂薏甘、苓桂枣甘汤等)温化寒饮，以善其后。 【病例】曾治一咳喘病人，与小青龙汤三剂，药后诸证已减，本应更方，但患者见服本方有效，未经复诊，自作主张，竟连服小青龙汤十二剂，以致鼻衄不止。后虽经某医院急救血止，但遗有倦怠、乏力诸证，此即过服辛散，伤阴动血之例。 《临证指南医案》喘门中，叶天士有两张治喘的方子，其一用麻黄而不用细辛；其二用细辛、干姜、五味子而不用麻黄，反加茯苓、人参等药。为什么叶氏把麻黄、细辛二药分用而不合用，可能是因为他行医于我国南方，该地气候温暖潮润，人体腠理疏松，因而不敢过用辛温发散之故。这足见后世名家对麻黄、细辛同用，发散力太强，易伤阴动阳的弊病已有深刻的认识。 还有小青龙汤不仅仅治疗咳嗽，胃病忠也有很多小青龙汤证，大家注意一下。 |
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