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下焦致眩
1 饮停下焦，气化失司
《 痰 饮 咳 嗽 病 脉 证 并 治 第 十 二 》 第 3 1 条 :“ 假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之。”此证乃水饮停于下焦，膀胱气化失司，小便不能顺利排 出 ，水饮上犯清空 ，故见眩晕等表现，治以利水渗湿 、 温阳化气;方以五苓散治疗，方中以桂枝温阳化气，恢 复 膀 胱 气 化 功 能 ，则 小 便 自 利 ，茯苓、泽泻、猪苓皆甘 淡渗湿之品，利水渗湿，使湿从小便出，白术健脾化 湿，诸药合用，表里俱通，上下分消，水去正安，眩悸得 除。《妇人妊娠病脉证并治第二十》8条曰:“妊娠有水气，身重，小便不利，洒淅恶寒，起即头眩，葵子茯苓 散主之。”本方证之头眩，因胎儿压迫，阻遏膀胱气化， 小便不利，水气为患，故身体困重;足太阳膀胱经气不 利 ，故洒淅恶寒 ;湿阻阳遏 ，清阳不升 ，起即头眩 。 方中以冬葵子甘寒滑利，能利水通淋，茯苓淡渗利水。 方后注提到“小便利则愈”。水饮从小便去，阳气宣通， 气化复常，则诸证悉除。《素问·灵兰秘典论》云“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣，”可见下焦膀胱的气化功能与水饮形成及眩晕症状关系密切。 2 肾阳虚衰，水湿泛溢《 伤 寒 论 》第82条 :“ 太阳病发汗 ， 汗 出不解 ， 其 人 仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤 主 之 。” 此方证因少 阴 肾阳亏虚 ，不能化气行水 ，终致水饮泛滥，水 气凌心 ，故见心悸 ，水饮上犯 清 阳 ，导 致 眩晕，水湿浸渍肌肉，致身体瞤动，站立不稳。治疗当 以真武汤温补肾阳，复肾气化，利水消肿;方中以附子 辛甘大热，补火温肾助阳、利水消肿，白术甘温燥湿健脾，茯苓、生姜温散利水，芍药防附子温燥，且能利水， 缓解肌肉瞤动;如此则肾阳恢复，水饮能去，眩晕自除。临床还可选用肾气丸等方以补火助阳。 阴阳两虚，气血不足《伤寒论》第 297 条:“少阴病，下利止而头眩，时 时 自 冒 者 死 。” 此乃少阴病下利导致，下利过度 ，阴津涸竭，无物可下，故阴不敛阳 ，虚阳浮越 ，扰乱清窍所致眩晕，治疗应当予重剂通脉四逆汤等急救回阳固 脱，方有一线生机。此种眩晕临床属于危急重症，可 与现代医学配合救病者于危难。《血痹虚劳病脉证并 治第六》第 8 条:“夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩-……桂枝加龙骨牡蛎汤主之。”详细记载了平时患有遗精病者 ，阴精 耗损，肾精亏虚 ，日久及阳 ，阴阳俱虚 ，未 能上荣于清窍而致眩晕。此证治疗予桂枝汤加龙骨牡 蛎 ，方中桂枝汤能调和阴阳 、交通心 肾，加入龙骨 、 牡蛎能收敛神气、固摄精关，最终阴阳调和，则头眩自愈 。《 妇 人 妊 娠 病 脉 证 并 治 第 二 十 》 第 1 条 :新产妇人有三病，一者病痉，二者病郁冒，三者大便难。”论述了 新产妇女阴血亡失，阴虚不得配阳，则阳亢而眩晕，治 疗当补阴血，则眩晕能除。以上皆阴阳气血亏虚，导 致头目清窍失于濡养，临床主要从益气养血，调和阴 阳出发多能奏效。
少阳三焦致眩
《伤寒论》263 条:“少阳之为病，口苦、咽干、目 眩。”本条乃少阳证之提纲证。从经络角度少阳可分 为手少阳三焦经与足少阳胆经，在脏腑角度少阳为三 焦与胆。《中藏经》曰:“三焦者～总领五脏六腑、营 卫、经络，内外左右上下之气也。三焦通，则内外左右 上下皆通也……”可见三焦是五脏六腑、经络、营卫之通路 ，若 保持三焦通畅 ，则百病不生 。《 伤 寒 论 》 第 96 条:“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿 不 欲 饮 食 ，心 烦 喜 呕 ，或 胸 中 烦 而 不 呕 ，或 渴 ，或 腹 中 痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利……小柴胡汤主 之 。 ” 第 9 9 条 :“ 血弱气尽，腠理开 ， 邪气因入 ， 与正气相搏……小柴胡汤主之。”少阳手足两经，络属胆与三 焦，少阳的位置，在表里之间，邪犯少阳，胆火内郁，三 焦不利，内外失和，故其病变可及表里内外和上、中、 下三焦;这也是小柴胡汤或然证多的原因。
少阳三焦，在躯体之内，脏器之外，其外近肌肤腠 理 ，内 邻 五 脏 六 腑 ，故 离 表 未 远 ，入 里 未 深 ，是 表 里 出 入之地，有内外转枢之妙，因此少阳才有“病主半表半 里、治在内外分解”的特点。《素问·阴阳离合论》曰:
“太阳为开，阳明为合，少阳为枢……”故少阳为枢，作 为祛邪之通道，无论外感还是内伤疾病，皆可将病邪 向外转输。少阳三焦功能正常，则气机条畅，脏腑功
能正常。反之若气机升降之枢受累，水湿停留，痰湿 中阻则清阳不升，浊阴不降，蒙蔽清窍，皆可导致眩晕 发生。此外三焦枢机不利还可致淤血阻络，又易气结， 气血不畅，脑窍失养，发为眩晕 。
少阳证所致眩晕，乃因火性炎上，邪犯少阳，胆火 内郁，火热循经上扰则头目昏眩。治疗当以和解少阳， 引邪外出，则眩晕自愈。具体处方予小柴胡汤治疗， 方中柴胡味辛性上升，轻清疏达，开通郁结，条畅气 机，能解少阳气郁从而推动脏腑之气;黄芩苦寒，善降 少阳逆气，不论何脏腑，若气郁作热者，皆能宣通 [7];半 夏、生姜辛温、能降逆和胃止呕;人参、大枣、炙甘草甘 温健脾补中益气、扶助正气，有助于邪气外达，又能防止感受邪气 ;诸药合用 ，和 解少阳 、枢机得运 ，则邪去正复，眩晕自除。小柴胡汤全方寒热并用，为和解之 剂，攻补兼施，有疏利三焦、调达上下、宣通内外、和畅 气 机 的 作 用 ，充分针对少阳病机 使表里 、内外 、上下 ， 三焦得调，邪从少阳而出，诸症得愈。
总 结
综上所阐述的《伤寒杂病论》中眩晕一证不难看出，张仲景由上到下，从表及里，由浅及深，层层推进， 对关于眩晕都深入探求及病因病机。眩晕一证，涉及多种原因及多个脏腑，张仲景所治处方，体现其辨证施治的灵活性，至今为临床所常用。通过上、中、下之部 位三焦及少阳三焦去认识眩晕之因机证治，有利于把握张仲景辨证论治的精髓，为临床认识和治疗眩晕病有其现实意义。 请关注
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