胸导联T 波直立的急性心肌梗死临床分析

胸导联T 波直立的急性心肌梗死临床分析

蒋巍童欢黄少华周贇王骏孙育民

上海市静安区中心医院 

目的

分析心电图貌似正常的急性心肌梗死患者的胸导联特征，以及对梗死相关动脉（IRA）的判断价值。

方法

回顾 2018 年 1 月至 2019 年 12 月急诊心电图貌似正常、冠脉造影诊断明确为急性心肌梗死患者的心电图资料，分析胸导联 T 波和 QRS 波特点。

结果 

10 例患者经冠脉造影明确 IRA 为前降支（LAD）7 例，回旋支（LCX）3 例，心电图均显示胸导联 T 波直立，所有患者均 TV2/TV6 比值 >1。IRA为 LAD 者经皮冠状动脉介入术后心电图均变为 Wellens综合征 II 型改变，而 IRA 为 LCX 者均无明显变化。RV3 和RV2/SV2 比值LCX 组高于 LAD 组 （p=0.03 和 0.02）。RV3≥0.7mV 者 4 例，其中 3 例 IRA 为 LCX（1 例为 LAD 者测值为0.7mV）；RV2/SV2比值≥0.7 者 3 例，其 IRA 均为 LCX。

结论 

对有典型心绞痛样持续性胸痛、胸闷症状而心电图貌似正常者，需关注胸导联 T 波形态和右胸导联 R 波振幅，有助于急性心肌梗死的早期诊断和及时再灌注治疗。

急性心肌梗死诊断通常并不困难，尤其 ST 段抬高型心肌梗死，快速、简便的心电图检查可提供重要的诊断信息，临床症状典型者漏诊少见。然而，临床上部分冠脉急性闭塞的急性心肌梗死患者，多次随访心电图却为“正常”。

本文回顾近年来通过冠脉造影确诊，而术前心电图未见 ST 段抬高或者压低改变的急性心肌梗死的心电图和相关资料，分析胸导联 T波特点对此类患者的诊断以及梗死相关动脉（IRA）的判断价值，旨在为临床提供参考。

资料与方法

1. 病例资料

选取 2018 年 1 月至 2019 年 12 月在我院心内科或急诊就诊的起病大于 3 小时，通过冠脉造影确诊急性心肌梗死，并且术前心电图室医师及心内科会诊医师诊断心电图“正常”的患者。

2. 研究方法

分析入选患者的所有心电图，测定其术前和术后心电图的胸导联 T 波和 R 波振幅：V1、V2、V6 导联 T 波振幅 （TV1、TV2、TV6），V1- V3 导联 R 波振幅和 S 波振幅（RV1、RV2、RV3、SV1、SV2、SV3），分别计算 V1、V2 导联T 波振幅和 V6 导联的比值 （TV1/TV6、TV2/TV6），以及V1- V3 导 联 R 波 振 幅 和S 波振幅绝对值的比值（RV1/SV1、RV2/SV2、RV3/SV3）。

所有数值测定由两位心电图医师通过心电图工作站自带工具软件测定，部分通过CardioCalipers软件对扫描入电脑的图纸进行测定，两者测值取平均值。

3. 统计学分析

采用 SPSS18.0 软件进行统计学分析。计量数据用均数±标准差（χ－±s）或中位数（第一四分位数，第三四分位数）表示，组间比较采用成组 t 检验或非参数检验；计数数据用构成比（%）表示，组间比较采用卡方检验或 Fisher 精确检验。p<0.05 为差异有统计学意义。

结 果

1. 基线资料

共计入选 10 例患者，平均年龄 53±12（29- 67 岁），其中男性 9 例，3 例患者合并高血压，1 例合并糖尿病，1 例同时合并糖尿病和高血压。发病至急诊就诊时间中位数为 8.5 小时，门 - 球时间中位数为 81 分 钟。术 前 肌 钙 蛋 白 T 测 值 为 0.108±0.130ng/ml（正常值 <0.014ng/ml）。10例患者中梗死相关动脉为前降支（LAD）7 例，回旋支（LCX）3 例（病例 4、6、7）。

2. 术前心电图测量值及术前术后心电图变化

10 例患者术前心电图测定数值具体如表 1。10 例心电图术前、术后心电图胸导联图形对比如图 1。所有患者术前心电图胸导联 T 波均为正向。TV1/TV6 比>1者 6 例，其中 1 例 IRA 为 LCX；TV2/TV6 比值 >1 者 10 例。IRA 为 LAD 患者经皮冠状动脉介入（PCI） 术后心电图均变为 Wellens 综合征 II 型改变，而 IRA 为 LCX 者均无明显变化（图1）。

3. 不同 IRA 心电图和肌钙蛋白 T 值对比

根据不同 IRA，分为 LAD 组和 LCX 组，组间比较心电图相关测值，结果显示如表 2，RV3 和 RV2/SV2比值 LCX 组高于 LAD 组（p 值分别为 0.03 和 0.02）。RV3≥0.7mV 者 4 例，其中 3 例 IRA 为 LCX（1 例为LAD 者测值为 0.7mV）；RV2/SV2比值≥0.7 者 3 例，其IRA 均为 LCX。本组病例急诊第 1次血肌钙蛋白 T（TNT）测值，除 1 例外（LAD 组，0.007ng/ml），其余均高于正常值 0.014ng/ml，但两组 TNT 测值差异无统计学意义（p=0.83）。

讨 论

临床上冠状动脉狭窄或闭塞导致心肌缺血的体表心电图主要表现为：

①新发生的 ST 段在 V2- V3 导联抬高≥0.2- 0.25mV（男性）或≥0.15mV（女性），其他导联≥0.1mV（无左心室肥厚和完全性左束支阻滞）；

②两个相邻导联新出现的 ST 段压低≥0.05mV；

③在 R 波为主或 R/S比值 >1 的两个相邻导联 T 波倒置≥0.01mV。

然而，临床上部分患者，甚至是冠状动脉发生急性闭塞、起病时间较长的急性心肌梗死患者，造影前多次随访心电图却为“正常”，且无明显动态变化。本组系从急性心肌梗死数据库里遴选出的 10 例这样的病例，尽管心电图貌似正常，但仔细分析，胸导联 T 波均直立，且右胸导联 T 波振幅总体高于左胸导联，符合胸导联 T 波直立综合征的表现。

正常情况下，V1 导联 T 波可表现为直立、倒置、低平或双向等多种形态。文献报道，尽管 V1 导联 T 波直立和（或）T 波V1>V6 均可见于正常年轻人，但对于有相关症状高度疑似急性心肌缺血的患者，V1 导联 T 波直立和（或）T 波V1>V6 可能为病理性改变，提示存在心肌缺血。

2008 年美国Marriott 提出拇指法则来通过心电图识别急性心肌缺血，国内学者刘元生详细解析了拇指法则的心电图特征：

①V1 导联 T 波直立：尤其是新出现的直立或高大的 T 波，或者呈先正后负；

②V2、V3 导联 T 波直立或双相：部分患者可在 V2、V3导联出现与 V1 导联相同的 T 波改变；

③其他可能出现的改变。本组病例在出现典型缺血性症状时，心电图胸导联 T 波均表现均直立，符合拇指法则，提示存在心肌缺血。

Marriott 等认为，V1 导联 T 波直立且高于 V6 导联 T 波时，高度提示存在缺血性前壁和 / 或后侧壁心肌病变。

然而，本研究发现，并非所有病例 T 波振幅 V1>V6 导联 （TV1/TV6比值 >1 者 6 例），而 10 例患者 T 波振幅均V2>V6 导联（TV2/TV6 比值 >1），诊断特异性 100%。因此，作者认为，与TV1/TV6 比值 >1 标准相比，采用 TV2/TV6 比值 >1 标准作为诊断急性心肌缺血更为合适。

Manno 等[5]认为，V1 导联 T 波直立是 LCX 或右冠脉病变引起，当这种 T 波的“异常”改变波及到 V2、V3导联时，则是 LAD 近端病变的特异性诊断指标。 

本组病例，V1导联的 T 波直立均波及到 V2、V3 导联，梗死相关动脉却并非均为 LAD，10 例中有 3 例为LCX 病变，提示 Manno 研究并不完全正确。本研究比较 LAD 组和 LCX 组心电图相关测值，结果发现 RV3和 RV2/SV2 比值 LCX组高于 LAD 组，提示如果在通过T 波振幅的比较判断存在急性缺血后，比较右胸导联 R 波或者 R/S 波比值，可以大致判断梗死相关动脉。

总体而言，IRA 为 LAD 者右胸导联 R 波振幅降低，而 LCX 者 R 波振幅一般降低不明显。本研究显示，RV3≥0.7mV 或者 RV2/SV2比值≥0.7 者其 IRA 为 LCX 可能性较大。

本研究还观察到所有患者介入术后心电图均未见异常Q 波形成，其中 IRA 为 LAD 病变者介入术后心电图呈现 Wellens 综合征Ⅱ型改变，而 LCX 者无此变化。

学者 Wellens曾撰文总结 26 例心电图有显著特征的不稳定型心绞痛病例，其前降支均有严重狭窄，并根据心电图分为 2 型，其中Ⅰ型表现为 V2、V3导联为主的胸前导联 T 波对称性倒置，约占 85%，Ⅱ型表现为 V2、V3 导联为主的胸前导联 T 波正负双向，约占 15%，这些心电图一般改变发生于症状消失缓解时，后来学者将此表现命名为“Wellens综合征”。

Wellens 综合征的具体发病机制不详，多数学者认为缺血导致心肌顿抑。冠脉前降支严重狭窄导致心肌缺血、顿抑，表现为复极异常的 T 波双向或倒置，随着缺血的改善，复极异常可缓慢恢复。本组病例尽管发病时间较长（均起病大于 3 小时），但介入术前心电图未见常见的 ST 段抬高或者压低改变，介入术后亦未见病理性 Q 波形成，有理由猜测这些患者在冠状动脉急

性闭塞之前可能长期存在冠状动脉慢性狭窄，从而造成心肌缺血预适应。而本组病例 IRA 为 LAD 者介入术后心电图呈Wellens 综合征Ⅱ型心电图样表现，推测可能与再灌注时间总体延迟有关。

本研究收集病例样本偏少，IRA 为 LCX 仅 3 例，统计学效力有限，有待进一步收集相关病例总结分析，验证上述结论。但本研究仍启示临床医生，对有典型心绞痛样持续性胸痛、胸闷症状而心电图貌似正常者，需关注胸导联 T 波形态和右胸导联 R 波振幅，并结合血 TNT 检测，有助于急性心肌梗死的早期诊断和及时再灌注治疗。