肱骨近端骨折固定方法与手术技巧详解

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肱骨近端骨折治疗较为复杂，仅肱骨近端简单骨折就有10种不同的手术技巧，因此，对于骨科医生来说，了解肱骨近端骨折固定方法与手术技巧是一门必修课。今天，就来全面了解一下这项技术。

骨折分型

• 对于肱骨近端骨折的分型，目前在临床中普遍认同且应用最广泛的是Neer分型。

• 分型依据肱骨近端的四个解剖部位：肱骨头，大、小结节，肱骨干近端。

• 移位标准是：断端分离>1cm或成角>45°。

▲ Neer对移位的骨折的四部分分类法：2部分外科颈骨折移位分为：嵌入（A)、无嵌入（B)、粉碎型（C）

Ⅹ线片评估

• 对于肱骨近端骨折患者，最初的Ⅹ线评估必须包括肩胛骨平面的肩关节前后位、肩胛骨侧位(肩胛Y位)和患者仰卧的腋窝侧位线片。

X线评估

A：垂直于肩胛骨平面的特殊X线片用于观察盂肱关节侧面

B：平行于肩胛骨平面的X线片用于显示前方和后方移位

C：拍摄盂肱关节腋窝位X线片的方法：患者可以取俯卧位、仰卧位或站立位。患者的伤臂需要轻度外展以确定前后关系

• 如果肱骨头或结节骨折块的移位距离在X线片上无法清楚显示，可采取2mm层厚轴向CT扫描。

▲ 肱骨头撕裂骨折的CT扫描图像

治疗目标

• 用坚强固定达到肱骨近端的解剖复位，以允许早期功能锻炼。
  

手术适应证

• 有移位的外科颈2部分骨折；
• 有移位的(>5mm)大结节骨折；
• 有移位的3部分骨折；
• 年轻患者的有移位的4部分骨折。

术前评估

• 在决定行外科手术以前，对血供和骨质量的评估至关重要：

• 肱骨头的Herter位X线影像标准可以预测肱骨头坏死发生概率。

▲ 肱骨头的 Hertel 位X线影像标准

A：肱骨头干骺端延伸>9mm；B：肱骨头干骺端延伸<8mm；

C：无移位的内侧铰链；D：>2mm移位的内侧铰链

• 通过对肱骨两个平面内外侧皮质厚度的评估可以对骨密度和内固定材料的选择做出预判。通常皮质厚度小于4mm时不建议使用钢板螺钉固定，因为皮质骨不能耐受螺钉的拉力切割，可导致内固定失败。肩关节置换是更好的选择。

▲ 两个水平面可用来测量肱骨干皮质厚度。低骨密度病例(A)和高骨密度(B)

水平面1：大多数肱骨干的邻近部分在此水平面上，此水平面上的中间和侧面皮质的骨内膜缘是平行的；

水平面2：位于水平面1以远20mm处

骨折的固定

• 经骨缝合固定

• 优点是手术中软组织剥离较少，可以降低肱骨头坏死率，缝合固定足以满足早期被动关节运动的要求，并且可避免复杂和昂贵的内固定置入。
• 疑虑在于患者的肩关节活动能力及非坚强固定带来的复位失败。

▲ 经骨缝合固定移位肱骨近端骨折

A：通过肱骨干内侧面和外侧面钻孔穿线；黑色简头（HD下面）标示在骨干打孔。GT：大结节；LT：小结节；HH：肱骨头。

B：在系紧线结之前，应尽可能复位及平衡涉及的部分肩袖，收拢靠紧骨折部，将两个结节置于肱骨头关节部以下，注意缝线穿插构型

C：最终缝线构型

• 经皮克氏针固定

• 优点在于避免进一步损伤到软组织和肱骨头血供。费用相对较低。对于2部分骨折、3部分骨折、4部分骨折治疗效果良好。
• 劣势在于该技术在技术上具有挑战性，需要令人满意的闭合复位，有足够的骨骼强度、最少的粉碎（特别是结节），内侧距未受损，以及患者有良好的依从性。内固定失败、钉道感染和腋神经损伤是常见并发症。干骺端粉碎性骨折为经皮克氏针的禁忌证。

A：经皮克氏针骨折固定的位置：两根克氏针是通过肱骨干侧面、仅略高于三角肌插入(a)，一根是通过前侧皮质(b)，如果是大结节骨折和移位，两根针逆行插入(C)，以整复这些骨折块

B：经皮克氏针固定肱骨近端2部分骨折

• 髓内钉固定

• 髓内钉比经皮克氏针能提供更稳定的固定，虽然其稳定性比不上锁定接骨板。采用多轴螺纹的新型髓内钉比先前的髓内钉有更好的稳定性，新増的聚乙烯套管也许还能增加其稳定性并防止螺钉退出。这种新设计优势在于能够保护软组织以及髓内钉理论上的生物力学性质。
• 肱骨近端插入髓内钉会损伤肩袖而导致术后肩部疼痛。外侧皮质粉碎不连续可能是髓内钉的禁忌证。

▲ 用带锁髓内钉固定肱骨近端多段骨折

• 钢板内固定

• 钢板螺钉固定在几种固定方法中是最稳定的。用锁定钢板能增加稳定性，尤其是对骨质疏松患者。切开复位和坚强内固定可以做到精确复位和复位后结节稳定。
• 这种方法广泛的软组织剥离增加了肱骨头坏死的可能性，骨坏死可能导致肩关节疼痛及功能受限。钢板固定带来的并发症和再手术率较高。

A：移位的外科颈2部分被骨折的骨折线在大小结节之间；

B-C：用锁定钢板内固定后。因为是内侧粉碎性骨折，注意要使螺钉固定肱骨头下部

特殊骨折类型的固定

• 大结节2部分骨折：肩关节对于结节移位耐受较差，建议移位超过5mm即可采取手术治疗，以减少功能障碍和并发症的二次打击。通常采取经骨缝合固定，也偶尔使用螺钉固定较大骨折块。肩袖间隙也必须修复。

▲ 大结节骨折复位和经骨的缝合固定

• 有移位的外科颈2部分骨折：非手术治疗效果较差。对于可闭合复位和多段骨折，首选坚强的髓内钉固定，此种方法对软组织干扰小、失血少，可弥补对肩袖的干扰。对于移位较大、粉碎性和难复位的骨折，采用锁定钢板构型固定。对于严重骨质疏松患者，Banco等人描述了一种“降落伞”手术方法，其中包括外翻嵌插截骨术和张力带固定合并经骨缝合，实验效果良好。

▲ 降落伞技术采用外翻嵌插和张力带结合骨缝线固定

• 肱骨近端3部分骨折：在老年骨质疏松患者可能需要采用半关节成形术，但对于大多数这一骨折，仍优先考虑采用钢板固定。肱骨头与肱骨干对合复位，加上结节准确复位固定，可为骨折的良好愈合打下良好的基础。锁定钢板提供的坚强固定允许术后早期的关节活动，这也是手术治疗的目的之一。

• 肱骨近端4部分骨折：采用非手术治疗普遍结果不佳。对于年轻、活跃的患者，采取切开复位钢板固定式如果能最大限度减少软组织剥离以避免对肱骨头血供的进一步损害，通常可以收到很好的疗效。对于年轻、活跃患者的肱骨近端4部分骨折，采用锁定钢板坚强固定目前已经成为了常规选择。对于对功能要求不高的老年患者，半关节成形术也是一个可行的选择。

手术技巧

肱骨近端骨折的髓内钉固定

• 患者平卧在可透X射线的手术台上，胸部抬高30°~40°。影像增强器位于术者对侧。往回转动C形臂X线机，可对肩关节和肱骨进行前后位的充分成像，向前转动X线机可对肩关节和肱骨进行侧位的充分成像。

A:向后旋转C形臂; B：拍摄正位像

C:向前旋转C形臂；D:拍摄肩和肱骨的侧位像

• 在肩峰前外侧面做斜行切口，在三角肌的前、中1/3交界处沿肌纤维走行劈开三角肌。为了保护腋神经，三角肌劈开不能超过肩峰远端5cm。

A:自肩峰前外侧做斜切口，于三角肌前、中1/3交界处沿纤维走行分离该肌；

B:切口的位置；

C:建立入路

• 直视下，顺纤维走行切开肩袖。在肱骨扩髓时进行全层缝合以保护肩袖免受损害。
• 在肱骨头后侧打入1根带螺纹的克氏针，起到“手柄”的作用，反旋肱骨头部达到复位的位置。

A：外科颈2部分骨折

B：固定螺钉作为“操作杆”整复骨折

• 在肱二头肌肌腱后面插入导针，在前后位及侧位透视引导下推进达到适当的位置。

▲置入初始导丝

• 仔细推进近端扩髓器，保护肩袖。使用复位设备复位骨折块，并钻入圆头导针。
• 依次连续扩髓，使肱骨髓腔达到预定直径，通常比髓内钉直径大1~1.5mm。
• 扩髓完成后，把髓内钉插入髓腔，切勿将骨折块撑开，确保钉尾埋入肱骨头的关节面。

▲肱骨近端骨折顺行穿钉固定

• 使用外装设备拧入近端锁定螺钉。仔细铺展软组织，以避免损伤腋神经。

▲穿入髓内钉后置入锁定螺钉

• 直视下全层缝合修复肩袖。

▲置入髓内钉后修复肩袖

• 前后位和侧位透视下确认复位情况和螺钉的位置及长度。

肱骨近端骨折的切开复位和内固定

• 患者仰卧在可透过X线的手术台上，将胸部和肩部垫高与桌面成30°~40°。将C形臂X线机置于手术台旁术者的对侧；向后旋转C形臂X线机使其对前后位充分成像，然后向前旋转C形臂X线机使其能对肩和肱骨的侧位充分成像。(图同髓内针固定）
• 做胸大肌三角肌入路显露肱骨近端。
• 剥离三角肌的前部以显露骨折部位。
• 如有必要，在肱骨头后侧打入1根带螺纹的克氏针，起到“手柄”的作用，反旋肱骨头部达到复位的位置。在肩袖肌腱(冈上肌)处缝线对肱骨头复位有帮助。

▲采用经骨的不可吸收缝线缝合，结合肩袖缝合，以增强固定和控制结节部骨折块

• 对于3部分或4部分骨折，将附着于移位的肱骨结节上的肩袖肌腱进行缝合以帮助固定。

▲在肩袖上缝线可以协助结节部位的固定

• 对于单纯骨折，复位后用克氏针临时固定；在X线透视下确定复位情况。如果内侧为粉碎性骨折则要确定未发生内翻畸形。
• 将钢板放在大结节上、肱二头肌肌腱的后面，临时用克氏针固定；在Ⅹ线透视下确定钢板处于正确的位置。钢板固定位置太靠近易引起撞击，钢板距肱二头肌肌腱太近则有可能损伤旋肱前动脉。
• 将2枚锁定螺钉拧入钢板上的螺孔，固定在肱骨头部分，然后将1~2枚固定于肱骨干上。在X线透视下确定螺钉在软骨下的位置和复位的质量、将X线透视机置于手术台旁术者的对侧时更易操作。
• 确认复位准确后，在Ⅹ线透视引导下拧入固定螺钉。
• 对于粉碎性骨折，用螺钉将钢板固定于近端，再将肱骨干端复位固定于钢板上。如此操作可避免内翻错位，内翻错位的失败率较高。对于内侧粉碎性骨折，使用螺钉固定肱骨头中下部也可增加稳定性。

▲ 锁定钢板内固定

• 对于3部分或4部分骨折，将缝线穿过冈上肌和肩胛下肌的肌腱可帮助控制骨折块。
• 将结节部用钢针和(或)缝线固定于关节面，通过肩袖的间隙观察成用手触，有助下将小结节复位至骨头。有时，小结节上关节面的复位是关键。肱管近端骨折重建有困难时，X线透视能起到帮助作用。

▲缝线用于结节部碎片的固定和复位

• 用与2部分骨折相间的方法将钢板固定，肩袖可固定在钢板上以增加稳定性。
• 在前后位和侧位用X线透视确认复位情况和螺钉的位置。

前外侧肩峰入路肱骨近端骨折内固定

(Gardner等, Mackenzif)

• 患者采取沙滩椅位或半仰卧位。
• 自肩峰沿三角肌边缘做10cm的皮肤切口。
• 在三角肌的前中部分辨三角肌筋膜和前束，沿肌纤维方向劈开三角肌数公分。
• 为最大的显露，三角肌可劈开至肩峰的边缘，但是为保护腋神经，其远端不得超过距肩峰5cm处。为防止分离太远而损伤腋神经，可在三角肌下缘打线结标记。

▲ 通过三角肌前侧头和中间头的显露

• 如果神经是靠近骨折线，则轻轻分离探查神经。如果它被嵌顿在骨折缝中，轻轻地松解神经。
• 如果存在结节间的骨折，可通过间接复位技术复位。
• 如果有必要显露三角肌的前下方，处理软组织时应小心。
• 随着骨折断端软组织干扰减少和对腋神经的保护，将钢板在腋神经下从近端向远端滑动，到腋神经可覆盖钢板头部和轴的交界水平。

▲ 保护腋神经，钢板神经深部放置

• 在放置钢板的过程一定要留在外侧皮质后肱二头肌肌腱沟“裸点”，以避免肱骨头穿透血管。

▲ “裸区”在肱骨外侧、二头肌腱沟后方，钢板放置在这里可避免肱骨头进入关节腔

• 在确保钢板通过较低的腋神经远端软组织窗固定肱骨干。彻底冲洗后，用可吸收缝线关闭缝合三角肌的筋膜层。放置引流并关闭皮下组织层。

术后处理及并发症

• 术后以主动辅助的关节活动度功能锻炼开始早期康复。
• 肱骨近端骨折的最常见的并发症是活动能力的丧失（强直）、骨折不愈合等。