芍药甘草汤与糖尿病

有一天，一位朋友造访，神秘地告诉我说：“有一位老中医，治疗糖尿病地秘方就是白芍和甘草!”

白芍和甘草组合在一起，不就是芍药甘草汤吗？这是医圣张仲景治疗脚挛急地方子，为什么会被用于治疗糖尿病呢？

不久，我就看到了一则仝小林教授的医案：

尹某，男，37岁，初诊。

主诉:血糖升高4月，左下肢静息痛半年余。

患者4月前因有典型“三多一少”症状去医院检查，发现血糖升高，餐后血糖20.13mmol／L，尿糖28mmol／L，诊为糖尿病。服用二甲双胍、阿卡波糖及中药治疗，目前血糖控制平稳。既往有脂肪肝病史。

刻下症见:左下肢酸痛，左侧臀部酸痛，静息痛，行走时缓解，眠不实。大便干，2日1次，夜尿2~3次，夜间多汗。纳可，乏力，口周生小疮。血糖控制平稳，空腹血糖5.94mmol／L，餐后2小时血糖9.5mmol／L。脉沉略弦，舌质暗苔少，舌略大。

西医诊为糖尿病合并不安腿综合征。

中医诊断为消渴，痹证。

辨证为肝肾不足，血虚络痹，筋脉失养。治宜益气养血，活血通络。方用芍药甘草汤合黄芪桂枝五物汤加减:

白芍30克，炙甘草15克，黄芪30克，桂枝30克，鸡血藤60克，当归30克，黄连30克，生姜三大片。

二诊:服药1个月后，左下肢疼痛、静息痛较前略有好转，乏力消失，自觉肌肉松弛。空腹血糖5.87mmol／L，餐后2小时血糖6.4mmol／L。证属:肝肾不足，血虚络痹，筋脉失养。处方以芍药甘草汤合当归补血汤加减:

白芍45克，炙甘草15克，黄芪30克，当归12克，知母15克，煅龙骨（先煎）30克，煅牡蛎（先煎）30克，炒酸枣仁90克，肉桂30克，山茱萸15克。

三诊:左下肢痛好转100%，睡眠好转50%~60%，双下肢皮肤瘙痒、多汗好转100%。空腹血糖5.9mmol／L，餐后2小时血糖6.4mmol／L。上方重用炒酸枣仁120克，去煅龙骨、煅牡蛎、肉桂、山茱萸、知母，加白鲜皮30克，地肤子30克，黄柏30克，生姜五大片。

四诊:腿痛略有反复，眠佳，皮肤瘙痒基本消失，余无明显不适。空腹血糖6.7mmol／L。处方:

白芍45克，炙甘草15克，当归15克，黄芪20克，黄连15克，黄芩30克，山茱萸15克，肉桂9克，生姜3片。14剂后，腿痛消失，无明显不适，开始服

用水丸巩固疗效。随访3月腿痛未犯。

对于芍药甘草汤，现在多用白芍和甘草组合而成，也有人指出应该用赤芍和甘草组合才符合医圣的愿意。

应该说，白芍和赤芍均是来源于同一品种的植物，两者功效有某种程度的相近。临床的这两种做法或许可以理解为“同中之异”吧。

李阳波先生认为芍药的作用部位在“胃的底部”，而具体的作用则是限制肝木的升发。李宇铭先生认为在张仲景的理论中，下焦营血的藏散即是肝，肝主升发下焦精气。可见下焦营血的亏虚，是由肝的过度升发造成的，而“芍药”恰恰能限制肝的这种升发作用，升发少了，起到了节流的作用。又因为赤芍味苦， “苦以涌泻”，可以引导气血下行，这无疑也会增加下焦营血的潜藏。因此在对芍药的认识上，两位先生可谓英雄所见略同。现在临床上运用经方时，其中的芍药普遍选用白芍。

从不安腿综合征来看，属于疾病导致的运动障碍，西医认为人体的运动系统由骨、骨连接和肌肉三部分组成，骨骼本身不会运动，故而不安腿综合征导致运动异常的只能是骨连接和肌肉部分。

骨连接主要由肌腱组成，属于中医“筋”的范畴，为肝所主；肌肉呢？在中医看来则为脾所主。

所以脚挛急这个问题，就与肝木和脾土密切相关，芍药限制肝木的生发，甘草则补益脾土。同时，现在还有人指出，芍药不但能够促进静脉血的回流，还能够促进流经肠道的血液加速回流门静脉。那么。芍药的作用，就有促进、改善肝脏和下肢血液循环的作用；同时，由于甘草补益脾土的作用，加强了“脾统血”的功能。

脚挛急是肝强脾弱之证，即有肝血虚，血不养筋之证，又有木克土之象。芍药甘草汤既能够通过限制肝脏的过度生发，又能够补益脾土，达到泻肝补脾的效果，从而实现“实脾，则肝自愈”的目的。

糖尿病患者如果发生不安腿综合征或者下肢拘挛性疼痛的情况，都要考虑应用芍药甘草汤。

下面是笔者的一则医案：

张某某，天津蓟州区退休女教师，68岁。患糖尿病多年，夜间经常发生小腿抽筋问题，已经有十几年了。以前经常吃一些钙片和营养神经的药物，效果不显，以致夜间常常被疼痛折磨得哭泣。后来到天津某部队医院请神经内科予以诊治，为其开具了治疗癫痫的某进口药物，并告知如果这种药物再没有效果的话，则很难找到更好的治疗药物了。开始服用这种药物时，效果还可以，但是过了1个多月以后，渐渐地发现这种药物的药效也大不如开始服用的时候了，加之药品说明书上所罗列的副作用让人心惊肉跳，不得已求助于中医。

我在四诊后为其开具了如下方剂:赤芍45克，白芍45克，茜草15克，炙甘草60克，附子12克。5剂，水煎服，每日1剂。病人服至3剂时，小腿抽筋就基本没再发作，坚持服完5剂，其小腿抽筋一证竟然得以痊愈。随访3年，没有复发。