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：（2022）陕0825民初4933号 当事人原告邹某某,男,汉族。委托代理人池某某,系广东星辰律师事务所律师。委托代理人邹苗苗,女,汉族｡ 系原告的女儿｡ 被告众惠财产相互保险社｡ 统一社会信用代码:91440300MA5ECCRW03｡ 实际经营地:北京市丰台区丽泽金融商务区丽泽路24号院平安幸福中心B座8层｡ 法定代表人李静,系该公司董事长｡ 委托代理人张萍,女,汉族｡ 系众惠财产相互保险社职工。 审理经过原告邹某某诉被告众惠财产相互保险社人身保险合同纠纷一案,本院于2022年6月20日受理后,依法由审判员沈某某适用简易程序于2022年9月28日利用云上法庭公开开庭进行了审理,原告邹某某及其委托代理人池某某、邹苗苗和被告委托代理人张萍到庭参加了诉讼｡ 本案现已依法审理终结。 诉称原告诉称,2019年4月21日,原告向被告投保了年轻保 重疾险,保险单号码:P106******101X0007279,保险合同期间为2019年4月21日至2020年4月20日止,保险金额为300000元,到期后续保至2022年4月20日｡ 2021年4月6日,原告邹某某因发现肺占位到中国人民解放军唐都医院住院治疗,出院诊断为:肺癌(左肺小细胞癌IIIB期)｡ 原告向被告提出理赔申请,被告作出理赔决定进行拒付｡ 原告认为,原告患肺癌(左肺小细胞癌IIIB期)属于保险责任,符合保险合同的保险金的给付条件,被告拒付保险金的行为已构成违约,且同时违反保险法相关规定｡ 综上,依据《保险法》及相关法律规定,为维护原告的合法权益,故提起诉讼｡ 请求:1、判令被告支付原告保险金300000元｡ 2、由被告承担本案的诉讼费｡ 原告向法庭提交以下证据: 一、众惠财产保险相互合作社《年轻保 重疾险》保险单一份,证明原、被告保险合同关系｡ 二、病历一份,证明原告患左肺小细胞癌并住院治疗,罹患保险合同的重大疾病。 辩称被告辩称,一、原告投保前已确诊肺结节,本次出险疾病为“小细胞肺癌”,属于带病投保,在《健康告知》中未如实告知,违反如实告知义务,依据《保险法》第十六条、《保险条款》第二十一条和《保险单》,被告有权解除保险合同,并不承担保险责任｡ 根据《公估报告》,被保险人2019年5月16日--2019年5月22日在定边县人民医院住院期间,胸部c示:4.两肺纹理增重;右肺上叶肺大泡？左肺舌叶结节影｡ 原告的上述“左肺结节”情况不符合《健康告知》,但原告在投保过程中未履行如实告知义务｡ 保单《轻松保 重疾直赔2020》载明,对“肺结节”进行了询问,并告知了相应法律后果｡ 《保险单》“重要告知”中载明,“2.被保人目前或过往未患有下列疾病:……肺结节……”;“本保险合同根据投保人的投保申请和已确认的上述告知内容,经本社同意并签发｡ 若上述内容有任何变更,须经本社同意并进行书面批改,更改后方能生效｡ 若投保人有任何未如实告知事项,且足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,则本社有权解除合同,对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任｡ ”｡ 《保险法》第十六条,订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知｡ 投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同｡ 投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费｡ 《保险条款》也规定了如实告知义务及相应法律后果,即:如实告知义务,订立保险合同时,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知｡ 投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同……投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金的责任,并不退还保险费｡ 原告在《健康告知》中隐瞒了“左肺结节”的情况,出险疾病为“小细胞肺癌”,属于带病投保,未履行《保险法》和《保险条款》约定的如实告知义务,被告有权解除保险合同,不承担保险责任｡ 二、被告已履行《保险法》第十七条和《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第十二条规定的提示和明确说明义务｡ 《健康告知》中载明需要告知“……肺结节……”｡ 保险单《重要告知》中,在询问事项的相应位置以加黑加粗形式提示了未履行如实告知义务的法律后果｡ 《保险条款》中以加黑加粗形式提示了未履行如实告知义务的法律后果｡ 《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第十二条,通过网络、电话等方式订立的保险合同,保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的,人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务｡ 据此,被告已充分履行了提示和说明义务｡ 综上,原告隐瞒“左肺结节”,且本次出险疾病为“小细胞肺癌”,属于带病投保,被告有权不承担保险责任,原告的诉讼请求没有事实和法律依据,请求贵院驳回原告全部诉讼请求｡ 被告向法庭提交以下证据: 一、保险单《轻松保 重疾直赔2020》(号码:P10a520200101X0021768)一份,证明1、原告于2020年4月4日投保,保险期间为2020年4月21日至2021年4月20日,双方形成保险合同关系｡ 2、保单中《重要告知》对“肺结节”进行了询问,且告知了相应的法律后果｡ 3、原告隐瞒了“肺结节”的情况,未履行《保险法》和《保险条款》约定的如实告知义务｡ 二、《个人重大疾病保险(E款)条款》一份,证明《保险条款》规定了如实告知义务及相应的法律后果｡ 三、《公估报告》一份、公估报告提供的调查资料一份,证明原告在投保前已患有“肺结节”,但未在投保时履行如实告知义务,具体理由如下:根据《公估报告》,被保险人2019年5月16—2019年5月22日在定边县人民医院期间,胸部c示:4.两肺纹理增重;右肺上叶肺大泡？左肺舌叶结节影｡ 四、投保链接截图一份,证明1、投保页面及投保流程中,需原告阅读“健康告知”并选择“符合条件并投保”后方可进行投保,如选择“不符合条件”,则提示“无法投保”｡ 2、《健康告知》载明,“2.被保人目前或过往未患有下列疾病:……肺结节……”,但原告未告知该等情况｡ 3、原告的“肺结节”情况不符合《健康告知》,但原告在投保过程中未履行如实告知义务｡ 经庭审质证,被告对原告所举证据一的真实性认可,对关联性和证明目的不认可,认为原告确诊时间为2021年4月,不属于证据一的保险期限,证据一与本案无关｡ 对原告所举证据二的真实性认可,对关联性和证明目的不认可,认为原告投保前已确诊肺结节,本次出险疾病为“小细胞肺癌”,属于带病投保,在《健康告知》中未如实告知,违反如实告知义务,依据《保险法》第十六条、《保险条款》第二十一条和《保险单》,被告有权解除保险合同,并不承担保险责任｡ 原告对被告所举证据一真实性、合法性认可,对证明目的不认可,原告为2019年4月20日开始投保,2020年4月4日进行续保;被告从未进行健康询问,原告无须进行告知｡ 对证据二无异议｡ 对证据三有异议,认为该公估报告为被告单方制作,且没有相关病历予以证明其调查内容;调查资料里的病历没有医院盖章也没有医生签名,对其真实性不予认可｡ 对证明四有异议,认为该截图并非原告投保时的原始记录,与本案没有关联性。 本院查明本院对原告提交的证据作如下认定,对原告所举证据一、二,予以采信｡ 本院对被告提交的证据作如下认定,对被告所举证据一,原告质证意见成立,对真实性予以采信｡ 对证据二,予以采信｡ 对证据三和证据四,被告有异议,原告无其他证据佐证,本案中不作认定｡ 庭审后,被告于2022年10月9日向本院邮寄《调查取证申请书》一份,申请本院向定边县人民医院调取原告2019年5月16日至2019年5月22日的全部住院及门诊就诊记录、病历材料｡ 本院调取该材料后,经双方当事人同意,于2022年10月17日与双方当事人通过微信方式对以上材料进行质证｡ 被告意见是:真实性认可,关联性认可｡ 1、该份证据的《出院记录》、《病程记录》、《CT检查报告单》均显示且证明:被保险人2019年5月16日—2019年5月22日在定边县人民医院住院期间,胸部CT示:4.两肺纹理增重;右肺上叶肺大泡？左肺舌叶结节影｡ 2、即:该份证据与被告提交的证据三《公估报告》及材料,共同证明:原告在投保前已患有“肺结节”,但未在投保时履行如实告知义务｡ 原告意见是:真实性认可,对证明内容不认可｡ 原告购买保险的时间为2019年4月21日,而检查出肺结节的时间为2019年5月16日,投保在前,查出肺结节在后,肺结节是在保险期间查出,没有违反如实告知义务｡ 本院对被告申请调取的原告住院材料作如下认定,对真实性予以采信｡ 本院根据双方当事人的陈述、举证、质证及本院认证查明以下事实: 2019年4月21日,原告邹某某在被告众惠财产相互保险社处投保了《年轻保 重疾险》保险,并明确了保险责任为重大疾病保险金,保险期间自2019年4月21日零时起至2020年4月20日二十四时止,保险金额为300000元,保险单号码为P1067**********007279,总保险费为2651.8元(按月缴纳,分12期付清)。2020年4月21日,原告邹某某在被告众惠财产相互保险社处续保了《轻松保 重疾直赔2020》保险,并明确了保险责任为重大疾病保险金和轻症疾病保险金,保险期间自2020年4月21日零时起至2021年4月20日二十四时止,重大疾病保险金额为300000元,轻症疾病保险金额为60000元,保险单号码为P10A520200101X0021768,总保险费为2336.4元(按月缴纳,分12期付清)｡ 2021年4月6日原告邹某某被诊断出患上了肺癌(左肺小细胞癌IIIB期)｡ 原告邹某某的病情符合《个人重大疾病条款(E款)条款》释义五中列明的重大疾病｡ 另查明,原告邹某某于2019年5月16日至2019年5月22日在定边县人民医院住院治疗,期间CT检查报告单影像提示:两肺纹理增重;右肺上叶肺大泡？左肺舌叶结节影。 本院认为本院认为,保险是指投保人根据合同约定,向保险人支付保险费,保险人对于合同约定的可能发生的重大疾病因其发生所造成的财产损失承担保险责任的保险行为｡ 本案原告在被告处为自己投保的《轻松保 重疾直赔2020》保险,系当事人真实意思表示,内容符合法律规定,合同合法有效,当事人应依约履行义务。被告辩称,原告投保前已确诊肺结节,属于带病投保,违反如实告知义务,不承担保险责任｡ 本院对被告抗辩理由不予采纳。理由如下:即使原告邹某某在续保时未如实告知实际情况,未尽到如实告知义务,但由此导致的后果仅为被告众惠财产相互保险社依法有权解除保险合同;依据《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第八条的规定,被告众惠财产相互保险社在知道被保险人邹某某在投保时未尽如实告知义务的事由后,并未行使合同解除权,故被告众惠财产相互保险社主张因原告邹某某未履行如实告知义务则不承担保险责任的理由无法律依据,其辩称本院不予支持｡ 同时,原告在保险期间经医疗机构确诊患有肺癌(左肺小细胞癌IIIB期),符合保险合同约定的重大疾病赔付范围,被告应承担给付保险金责任。原告主张被告赔付保险金符合法律规定,本院予以支持。据此,依照《中华人民共和国民事诉讼法 裁判结果由被告众惠财产相互保险社于本判决生效后五日内支付原告邹某某重大疾病保险金300000元。 如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十条之规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费2900元,由被告众惠财产相互保险社负担。 如不服本判决,可在判决书送达之日起十五日内,向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数提出副本,上诉于陕西省榆林市中级人民法院。 |
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