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随着介入呼吸病学的快速发展，内科胸腔镜诊疗技术在临床上已得到大范围应用，但它与外科胸腔镜的区别在哪里？临床上哪些疾病适合采用内科胸腔镜解决？内科胸腔镜选择硬质胸腔镜还是软质胸腔镜？又要注意哪些禁忌症和并发症？在2023年举办的第二十四次中华医学会呼吸病学年会上，来自中山大学附属第一医院的廖槐教授与大家分享主题为《内科胸腔镜检查选择：软镜还是硬镜？》专题讲座。内科胸腔镜（medical thoracoscopy）是一种呼吸系统疾病诊疗过程中常用的内镜技术，作为一项有创的操作技术，主要应用于常规方法不能确诊的胸腔积液和胸膜疾病，在某些肺部疾病的诊治方面也有巨大的应用价值。最早的胸腔镜为硬质胸腔镜，由内科医生开始推广使用。“胸腔镜之父”Haus-Christian Jecobaeus本人是内科医生，对胸腔镜的开展和推广应用做出了重要贡献，其于1913年发明胸腔镜治疗肺结核的萎陷疗法（Jecobaeus术）。20世纪60年代起，在欧洲，内科医生逐渐使用硬质胸腔镜用于肺癌、胸膜疾病和弥漫性肺实质疾病的诊治。20世纪90年代，影像辅助外科胸腔镜手术（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）在胸外科得到广泛推广使用。两者的主要区别可参考下表1。
目前使用的内科胸腔镜主要有两种类型，软镜和硬质内科胸腔镜。软镜又名软硬镜、半硬镜（Flexi-rigid pleuroscopy），硬镜分为普通硬镜（Rigid thoracoscopy）和微型硬质内科胸腔镜（Mini-thoracoscopy）。目前内科胸腔镜国内主要应用的是软质（半硬质）胸腔镜，它与标准电子支气管镜相似，由操作柄和操作杆组成。操作杆由硬质部分的近端和可弯曲的远端两部分构成。操作柄上有开关可以控制可弯曲前端的活动，使其能进行双向角度的转换，操作杆上还有直径为2.8 mm的工作孔道，可用于插入活检钳、针吸活检和其它附属装置，并与电外科手术和激光操作相兼容。
软质内科胸腔镜的临床适应症包括不明原因胸腔积液的诊断、气胸的诊治、肺癌分期、胸膜间皮瘤的诊断、胸膜固定术、脓胸的诊治等等。软质内科胸腔镜优点突出，其操作相对简单。与电子支气管镜相似，创伤小，内科医生容易掌握，另外可与支气管镜使用同一系统主机，活检钳等辅助装置亦可兼容通用，对于多数已开展支气管镜的医疗单位只需购买一条软质内科胸腔镜即可以同时开展内科胸腔镜操作。其不足之处在于常规活检获取组织标本小，对于胸膜部分粘连或者脓胸镜下处理较为无力和耗时，常常难以完成临近脏层胸膜肺病灶和弥漫性肺实质性肺疾病的肺活检。20世纪60年代起，在欧洲，内科医生逐渐使用硬质内科胸腔镜用于肺癌、胸膜疾病和弥漫性肺实质疾病的诊治。英国胸科协会（British Thoracic Society, BTS）将硬质胸腔镜诊治范围分为三个水平（3），即“基础”水平一（basic, level 1）、“高级”水平二（advanced, level 2）、“胸外科医生”水平三（thoracic surgeon, level 3）。其中“基础”和“高级”水平主要由内科医生操作，在局麻或局麻联合静脉镇静镇痛下进行，患者保持清醒和自主呼吸，适应症包括了胸膜疾病的诊治、肺结节或者肺病灶活检等。水平三由胸外科医生操作，在全麻下进行，诊治范围除包括水平一和水平二之外，还包括肺切除等更多复杂性的治疗性手术。
虽然在《内科胸腔镜诊疗规范（2018年）》中指出内、外科胸腔镜的主要适应症及区别，但对于以下几种疾病可以着重考虑进行内科胸腔镜诊疗，以下结合病例进行展示。病例：镜下可见自发性气胸患者右上肺大泡，通过活检钳夹除肺大泡后，局部肺组织和脏层胸膜涂ZT胶或生物蛋白胶封闭破口，后期患者痊愈出院（图3）。
据研究表明，自发性气胸经单纯胸腔闭式引流2年内复发率达42.5%，内科胸腔镜和外科胸腔镜治疗均可明显降低两年内的气胸复发率，两者之间没有统计学差异（图4），所以，采用内科胸腔镜治疗自发性气胸是非常有用的方法。
图4 原发性自发性气胸不同治疗方式肺腹胀率、复发率比较病例：患者女性，49岁，X线及胸部CT提示双侧胸膜多发结节，镜下可见壁层胸膜增厚，弥漫分布大小不等的白色蘑菇状结节，部分有蒂，质韧，活检病理考虑石棉肺（图5）。
对于胸水、胸膜病变采用胸腔镜检查往往是在实验室检测和（或）胸膜活检都未能明确病因者，依靠胸腔镜直视下病变壁层胸膜钳取活检常可确诊，冷冻活检可获取更大、更深的样本，软镜、硬镜皆可，但以软镜更简便快捷。这是一项创新性应用，主要在硬镜下进行，但要注意广泛的胸膜粘连，胸膜腔消失时胸腔镜检查的禁忌症，容易导致空气栓塞、损伤其他组织器官及严重出血。廖槐教授团队对局部胸膜粘连，无胸腔积液或少量包裹积液，临床上考虑恶性肿瘤胸膜转移的患者进行硬质内科胸腔镜检查，放弃传统向胸膜腔内注入CO2气体，建立人工气胸的进镜方法，以硬质内科胸腔镜及活检钳分离脏壁层胸膜，至发现胸膜病灶及结节，钳取活检后出镜，均取得肿瘤阳性病理结果，且未出现明显并发症，这为难以确诊的恶性肿瘤胸膜转移疾病提供了一项可找到证据的好方法（图6）。
内科胸腔镜肺活检主要在硬镜下进行。20世纪70年代开始，已有报道内科胸腔镜肺活检（Medical thoracoscopy with lung biopsy, MTLB）诊断免疫抑制宿主相关间质性肺病。多项国外临床研究表明，与外科胸腔镜肺活检相比，内科胸腔镜肺活检的诊断率相当，并且可减少外科胸腔镜手术费用和术后并发症相对高等缺陷，尤其适用于弥漫性肺疾病的诊断。基于以上的一些临床研究，Tassi.G.F等在2006年欧洲呼吸杂志（Eur Respir J）上发表综述认为，内科硬质胸腔镜钳取肺活检由呼吸内科医师在局麻下操作，可避免外科胸腔镜肺活检的不足，用于弥漫性实质性肺疾病和肺外周病变的诊断。病例：患者X线和CT可见双肺大片弥漫性病变，支气管镜下肺泡灌洗及肺活检不能确诊，采用硬质内科胸腔镜肺活检。胸腔镜下视脏层胸膜苍白，见斑片状病灶，未见结节，局部肺组织弹性明显下降，质稍韧，活检后病理提示弥漫大B细胞性非霍奇金淋巴瘤（图7）。
内科胸腔镜可有效治疗早期脓胸，使用活检钳夹取纤维样改变，使胸腔由多房变为一个腔隙，更有利于引流和冲洗，选取软、硬镜均可，但硬镜更佳，效率更高（图8）。
内科胸腔镜下可进行胸膜恶性肿瘤的局部治疗，比如热灌注、冷热消融、光动力、胸膜固定术等联合治疗。内科胸腔镜是一项较为安全的操作，只有较少的绝对和相对禁忌症，常见的禁忌症和并发症见表2。
内科胸腔镜是诊断和治疗肺胸膜疾病的常用工具，操作相对简单，并发症少，临床应用价值大。软质和硬质内科胸腔镜临床应用场景多数相同，又各有特点。软镜更加容易配备和掌握，创伤更小；硬镜适应症更广泛，但有一定的硬件条件和技术门槛。各临床医疗单位可根据自身的条件和技术成熟度，因地制宜，规范操作，守正创新，将内科胸腔镜诊治技术不断推向新的高度。 *'医学界'力求所发表内容专业、可靠，但不对内容的准确性做出承诺；请相关各方在采用或以此作为决策依据时另行核查。
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