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恶性胃肠道神经外胚层肿瘤（malignant gastrointestinal neuroectodermal tumor，GNET）是发生于胃肠道的、具有神经外胚层分化特征的恶性间叶肿瘤，形态学上表现为具有类似透明细胞肉瘤特征的胃肠道富含破骨细胞的肿瘤。今天由西病理科张雯慧老师带来了一例恶性胃肠道神经外胚层肿瘤的经典病例。欢迎各位病理同仁投稿，分享学习、工作所得。投稿邮箱：tougao@histo.cn.男，28岁，1月前出现腹痛，多位于脐下，呈阵发性，饮食后腹痛常加重。消化道内镜提示：回肠末端环周黏膜充血、水肿，局部糜烂覆苔，病变致肠腔相对狭窄，继续进镜患者疼痛明显，遂退镜取材，质软。右半结肠切除标本，部分回肠长7cm，直径3cm，部分结肠长22cm，直径3cm，距回肠切缘7cm近回盲部可见一溃疡型肿物，面积：2cm×2cm，切面灰红质软，鱼肉状，局部可见出血坏死区。肿瘤细胞由弥漫一致的小圆至中等大上皮样细胞组成，弥漫片状排列；胞质透明或嗜酸性；细胞核呈圆形、卵圆形，染色质呈颗粒状或空泡状；图1：低倍镜下，肿瘤细胞在黏膜下层弥漫片状排列，破坏肌层。图2：中倍镜下，肿瘤细胞由小至中等大的上皮样细胞组成，细胞排列密集，形态较为一致，核浆比高，胞质呈透明或嗜酸性。图3：肿瘤细胞弥漫片状排列，细胞核圆形或卵圆形，染色质呈颗粒状，可见小核仁，间质稀少。图4：高倍镜下，肿瘤细胞呈上皮样，染色质呈颗粒状/空泡状，核仁明显，可见核分裂象。阳性：S-100、SOX10、Syn、Ki-67(增殖指数约50%)；阴性：HMB45、Melan-A、CD117、DOG-1、CK。恶性胃肠道神经外胚层肿瘤（malignant
gastrointestinal neuroectodermal tumor，GNET）是发生于胃肠道的、具有神经外胚层分化特征的恶性间叶肿瘤，形态学上表现为具有类似透明细胞肉瘤特征的胃肠道富含破骨细胞的肿瘤。1.临床表现：少见，平均发病年龄35岁，无性别差异，临床多表现为腹痛和肠梗阻。2.治疗：手术切除为主，可辅以c-Met/ALK抑制剂和VEGF抑制剂，由于其发病率低，目前尚无标准的治疗方案。1.大体特征：可以累及肠道壁全层，呈实性占位，可有出血或囊性变。图10：恶性胃肠道神经外胚层肿瘤，肿瘤侵犯肠壁，呈息肉状，切面灰黄鱼肉状，局部可见出血坏死灶。- 肿瘤细胞由弥漫一致的小至中等大的上皮样细胞组成，弥漫呈片状、巢团状、乳头状、腺泡状或小梁状排列，部分梭形肿瘤细胞呈束状排列；
- 胞质透明或嗜酸性，细胞核呈圆形、卵圆形，染色质细腻或呈空泡状；
图11：瘤细胞排列呈腺泡状，胞浆透亮或嗜酸性，核浆比低，细胞核圆形。图12：瘤细胞可表现为密度高的梭形细胞，呈巢排列，细胞核浆比高，核不规则，可见较多核分裂象。瘤细胞通常表达S-100、SOX10、Syn、Vimentin；但与软组织透明细胞肉瘤不同的是，瘤细胞不表达HMB45、Melan-A等色素标记，也不表达CD117、DOG-1、CK。GNET的确切病因尚不清楚。目前的研究已知，GNET具有典型的遗传t(12;22)(q13;q12)和t(2;22)(q34;q12)，分别产生嵌合融合蛋白EWSR1::ATF1和EWSR1::CREB1。Stockman等人的报告中，86%的病例发现EWSR1基因重排，包括EWSR1::ATF（50%）和EWSR1::CREB1（25%）。是一种分化方向尚不明确的恶性肿瘤，瘤细胞巢呈腺泡状或巢状排列，间质可见丰富的毛细血管网及薄厚不一的纤维分隔；瘤细胞大小和形状较为一致，呈大圆形或多边形，胞质丰富，内含嗜酸性的颗粒，细胞边界清晰。70%病例于胞质内可见PAS阳性的棒状结晶物，耐淀粉酶消化。瘤细胞的核大，染色质细致或空泡状，核仁明显，核分裂象和坏死少见。免疫组织化学MoyD1胞质阳性，TFE3阳性。是腹腔常见间叶源性肿瘤，来源于Cajal细胞，细胞形态有多样性，分为梭形细胞型、上皮样细胞型和混合细胞型。梭形细胞型（最常见）：瘤细胞梭形或短梭形，束状、栅栏状或旋涡状排列，瘤细胞密度高低不等，大多数没有显著的多形性改变，可见核端空泡；上皮样细胞型：呈片状分布，细胞界限清楚，有时可见多核巨细胞，低倍镜下表现为多结节生长方式，SDH基因突变亚型较常见；混合细胞型：同时出现上皮样细胞和梭形细胞。免疫组织化学CD34、CD117、DOG-1常为阳性。具有黑色素分化的软组织肿瘤。镜下由束状、巢状或片状的瘤细胞组成，其间为纤细的纤维分隔；瘤细胞呈多边形、卵圆形或胖梭形，胞质丰富嗜酸性或透亮，核呈圆形或卵圆形，淡染或呈空泡状，可见明显的核仁，有时可见多核瘤巨细胞，核分裂象易见。免疫组织化学表现为HMB-45、Melan-A、S-100常为强阳性，CD21、CD23、CD35为阴性。是一种具有间叶和上皮双向分化的恶性肿瘤，具有特定的SS18::SSX1/2/4融合基因。形态学上滑膜肉瘤由不同比例的上皮细胞和梭形细胞成分组成，上皮细胞排列在实性的巢或索中，或在具有腺泡或乳头状结构的腺体中。在腺体的区域，上皮细胞为立方柱状，并具有泡状核，与深蓝色梭形细胞成分相比，具有更丰富的浅色嗜酸性细胞质。组化通常表现为EMA、CK、S100、TLE-1阳性。1.Chang, B., et al., Malignant Gastrointestinal Neuroectodermal Tumor: Clinicopathologic, Immunohistochemical, and Molecular Analysis of 19 Cases. Am J Surg Pathol, 2020. 44(4): p. 456-466.2.Kuo, C.T., et al., Malignant gastrointestinal neuroectodermal tumor in head and neck: two challenging cases with diverse morphology and different considerations for differential diagnosis. Virchows Arch, 2022. 481(1): p. 131-136.3.WHO Classifation of Tumours of The Digestive System,20194.WHO Classifation of Tumours of Soft Tissue and Bone,2020
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