  中医方剂临证医案病案11：桂枝甘草龙骨牡蛎汤治疗心律失常赵某，男，56岁2010.8.2就诊。自觉心悸半年，时有喘息欲咳吐为快，舌苔质正常，舌下无迂曲。其回忆半年前劳动后遂如此。1月前，因胸腔少量积液，排除癌症、结核、低蛋白，未查明原因。其体质好，饮食、二便正常，活动也无大碍。心电图示：快速房颤心率152次/分，偶发室早。我心中昏昏然不决，让他上医院，其坚持吃中药。桂枝15g，甘草15g，寸冬15g，龙骨15g，牡蛎15g，五味子10g，党参12g，山萸肉15g，三剂，要求只煎一次，顿服。2010.8.5二诊：房颤心率130次/分，喘息及咳减轻，出乎意料，桂枝加至20g，续服三剂。2010.8.8三诊：房颤112次/分，再开三剂。2010.8.11四诊：房颤110次/分。正在治疗中，虽然病人说药后感到很舒服，但我心中还是希望同道能提出更好的治疗方法。 病案12：四逆散合枳实薤白桂枝汤治胸胁串痛 本村王文香，女，48岁。体瘦身高，面色黄暗，急躁易怒，说话喋喋不休，没有伦次。胸胁串痛已有半年，伴有轻微的满闷感，按压右胁下嗳气连连，但感觉很舒服，许以6剂治愈。 处方：柴胡10g，枳实10g，白芍10g，炙甘草10g，瓜蒌皮10g，薤白10g，厚朴10g，桂枝10g，六剂，一剂两煎，日三服。当天胸胁之痛即减，四剂尽已不痛，依嘱服完六剂安然。 病案13：四逆散合枳实薤白桂枝汤加王不留行治乳腺小叶增生 宋小庄巧玲，女，32岁。体型偏胖，皮肤白皙，面部有色斑，经前乳房胀痛7月余，行经当天尤甚，经行时为黑色血块不畅不利，第二天经行畅利，经色正常，乳房胀痛即明显缓解。经多方治疗，也只是当月缓解而已，第二个月服着药还是胀痛。B超提示：乳腺小叶增生，胸线下垂。左侧乳房偏大，胀痛尤甚，硬结亦多于右侧，轻触即痛，穿衣摩擦或走路震动即是罪过，言谈中甚是不堪病苦。 处方：柴胡15g，枳实15g，赤芍20g，炙甘草15g，瓜蒌皮15g，薤白15g，厚朴15g，桂枝15g，王不留行100g。因腹泻水样白带量多，加香扁豆200g，二剂，一剂三煎，一剂三服。二剂后乳房胀痛已减，腹泻止，白带基本正常，行经日临近，小腹部有坠胀疼痛感，压痛明显，去香扁豆，余药不变，继续服用15剂，煎服法照旧。后经事后追访，行经当日所下血块甚多，但上下通利，特别的轻松。药服完后因农忙未来复诊，而且第二个月行经正常，经前也没再有乳房胀痛，就不想服药了，请其B超复查未遂。 病案14：四逆散加味治带状疱疹 本村苏金财，男，58岁。体型偏丰壮，面红，头脑蒙昏不清醒，血压偏高，因自主间断服药，血压控制的并不理想。有家中琐事烦扰而忧虑焦思。在医院照顾妻子期间发病，初感右手臂近腕处灼痛，渐起突起状红斑，由桡动脉寸部斜向尺侧发展，未予理会。次日左手亦起，第三日时范围扩大，周围红晕非常明显，而且热灼感更加明显，疼痛也加重。在本村做祝由一次，下午仍没有减轻趋势，且右手疱疹处向上起红线。因农村有“蛇胆疮起红线至心毙命”之说，甚恐惧，虽强作镇定，但来诊时神情已显不安，强烈要求输液治疗，我建议加服中药，应允。处方：柴胡15g，枳实15g，赤芍20g，生甘草15g，连翘30g，金银花30g，丹皮15g，紫草10g，一剂，一剂三煎。至第二天6点服完，并静滴以常规消炎抗病毒。嘱晚上22：00时若红线还有上行之势，请尽快去医院。在静滴液体时口服中药一次，其余在睡前及第二天早上6点服用。晚22时电话询问，言红线至肘横纹处没再上行，让其继续观察，如果需要请尽快去医院诊治。一夜无事。复诊时疱疹处潮红感有所减退，灼热疼痛亦减轻，红线也已隐退，疱疹未再继续蔓延走行。原方案治疗继续，渐为白色水疱，于治疗的第四天水疱收干，基本已无不适，要求停止治疗。 病案15：桂枝加龙骨牡蛎汤治疗心律失常 吴老师，现年62岁，面白，体型中等略瘦，因心律失常（房早）长期在二三级医院西医就诊，服用心律平，莫雷西嗪，异乐定等药物，最多时心律平用至3粒，8小时一次，但仍难以控制。时时感心悸不适，认为自己是冠心病，需手术治疗。她自己曾上网查资料，对抗心律失常药物的毒副作用亦很担心。刻下，时感心悸，胸闷，乏力，时有自汗盗汗，语声低微，双眉紧锁，偶有失眠，胃纳一般，二便可，舌淡红，苔薄白，质嫩，脉结代细。我想她是气阴两虚型的心悸，于是给予桂枝加龙骨牡蛎汤加减治疗。桂枝10g，赤白芍各10g，炙甘草6g，大枣10g，龙骨、牡蛎各30g，麦冬10g，五味6g，北沙参12g，淮小麦30g，当归10g，同时嘱其停用心律平等抗心律失常药物，并耐心对其解释：房性早搏是心律失常的一种，常人若在劳累，激动后亦可发生，一般如果一分钟有5－6次以下早搏，但不影响工作生活的，一般不予抗心律失常药物治疗。近年来有很多研究发现，抗心律失常药物的毒副作用大于其治疗作用。关于冠心病，不是仅凭房早就能诊断的，一般冠脉造影见冠状动脉的粥样硬化程度并结合临床才可诊断。在听完解释后，吴老师安心好多，7天后复诊，诉心悸改善，乏力，出汗也有明显好转，西药已停用，她对中医有了信心，其后守方加减治疗直至临床治愈。按语：心律失常是现今社会中的常见病，社区医院工作中亦很多见，最常见的有房早、室早、房颤，也有如心肌炎后遗症、冠心病、肺心病等引发。以本人在学习及工作中所见，一般都可以桂枝加龙骨牡蛎汤和调整气血阴阳药物加减治疗以达到中医整体调理，标本兼治的目标。对于此病的中医治疗效果是显见的。但由于社区医院有一定的局限性，如严重的心律失常急性发作等需配合西医或上级医院诊治。例如室性早搏见RonT现象，室早QRS波呈双向型，多源性室早等易引发严重的急性心律失常，如室颤等危重症情，这是医者需警惕的。 病案16：甘草泻心汤治疗口腔溃疡 2009年8月，小周因发热后伴发口腔溃疡，痛不能言，进食困难来我处就医，西医曾给以抗菌素及激素治疗，效不显，故来询问中医是否可减轻其苦痛。细问之下，知其现年3岁，乃公司骨干，平日工作繁忙，应酬多，嗜食辛辣。3日前曾在外食川菜，后即高热。现热已平，唯口中糜烂，进食困难，痛不能言，伴前额胀痛，大便干结，诊其脉细数，舌尖红苔薄黄，思其为脾胃积热型口腔溃疡，给以炙甘草9g，黄芩12g，黄连3g，半夏9g，干姜3g，大枣10g，生石膏30g，生地15g，葛根15g，3剂。一周后又携其母亲、儿子来我处就诊。再问才知，3剂后病症已去大半，又在药店自行再抓2剂，现基本已无所苦。视其当下情况，原方加减再服5剂，后未再来。 按语：为什么会出现口腔溃疡呢？其病因目前尚不十分明确，但有很多因素可以直接导致口腔溃疡的发生：细菌、病毒等微生物的感染；营养不良、维生素缺乏；消化系统疾病如肠胃溃疡炎症、便秘、腹泻等的影响；微量元素缺乏，如缺铁、叶酸、B12 以及锌等；内分泌失调；精神、神经因素，如工作劳累、精神紧张波动、神经功能紊乱失调等。更有甚者反复发作不愈，我们称其为“复发性口腔溃疡”，亦是社区的常见病多发病。在千年之前，我们的祖先就已有过关于口腔溃疡的记载，如《金匮要略》：“狐惑之为病，状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安，蚀于喉为惑，蚀于阴为狐。不欲饮食、恶闻食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白。蚀于上部则声喝(一作嗄)，甘草泻心汤主之。”仲景所述之“狐惑病”，与白塞氏病相似，临床表现有皮肤粘膜的损害，咽喉（口腔）、阴部的溃疡、眼部的炎症以及恶寒发热、状如伤寒等全身症状。病机为湿热浸淫，阻滞经络，上犯咽喉口腔。临床遇此类患者我都酌情以甘草泻心汤加减治疗屡试有效。 病案17：柴胡加龙骨牡蛎汤治疗焦虑症 老李，66岁的人身体一直强健，开朗。平时有个感冒咳嗽，来我院就诊也很快就能恢复，我和他就是这么认识了。他经常还得意拿着小孙女的封面照来给我看。可2009年开年以来，由于儿子媳妇的婚姻问题让他伤透了心。7月的一天老李又来了，进门就说：“看来我没药救了，我真的是精神病了……”情绪比较激动，两眼含泪，要我给他想想办法。细问才知，由于家庭问题，给他造成很大心理负担，他去求助心理医生，诊其焦虑症，给予百忧解，黛立新等药物治疗，但效果不显著，仍感焦急难受。近2周来，时有心悸不适，伴胸闷，夜难入寐，寐后易惊醒，易激动，烦躁，并有口苦，大便偏干，胃纳欠佳。望舌质红，苔薄黄腻，脉弦略数。查心电图无异常。于是给予：柴胡12g，黄芩10g，大枣7枚，半夏9g，北沙参12g，生大黄3g，龙骨30g，牡蛎30g，淮小麦40g，炙甘草6g，生米仁30g，灵磁石15g，珍珠母30g，并加以心理疏导。7天后复诊，诉诸症均有改善，就诊时略带笑容，视其当时症状，再以原方加减治疗，继续给予心理疏导。现治疗中，症情稳定。社区中经常能遇此类患者，由于各种各样的精神刺激，压力影响，表现在语言、行为、情感、睡眠等各方面的异常，如焦虑症、更年期综合症等伴有一系列精神症状的疾病，我会以柴胡加龙骨牡蛎汤、甘麦大枣汤加减治疗，疗效颇丰。按语：焦虑症又称焦虑性神经症，常伴有头晕、胸闷、心悸、呼吸困难、口干、尿频、尿急、出汗、震颤和运动性不安等症。焦虑症在人群中患病率高，主要表现为睡眠障碍、焦虑和植物神经系统功能紊乱症状。对此，《伤寒论》中曾有阐述：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”此条阐述与现代的焦虑症非常相似，几千年前，我国的医家就用此方治疗各种精神神经病患者，在诊治过程中医生必须重视心理疏导，作好心理转化工作，调动病人的主观能动性。 病案18: 女，98岁，神志不清醒一周。家人诉一周前神志模糊，以手抓墙，指甲俱以青紫。心里难受，咽喉痛，不能进食。消瘦，身高155厘米左右，体重约80斤，国字脸，颈短，皮肤黄，腹部胀满，按之皱眉，有抵抗感，舌白腻，脉滑而有力，偶尔睁眼，眼尚有神。家人齐聚，准备后事。看眼尚有神，既往健康，虽年高而非坏病，属阳明腹证，热邪与肠道燥实内结，腑气不通，腹满而痛，不大便，热邪上扰，心神不宁，故见心烦，甚则神昏谵语。病人是大柴胡体质，但现在腑气不通，大柴胡合大承气合除烦汤主之。但病人不会进食，煎药后300毫升药汁灌肠，半小时后排出臭秽无比稀粪400毫升，按书上记载及本人经验，应该排坚硬粪块数块，第二天再灌肠后排出坚硬如石粪块5、6块。继之，神志清醒，饮食如常，咽喉无痛感，如无病一般。西医可能诊断脑梗塞，西医按体质加辩证，花费数元，其效如神，祖国医学，真是博大精深啊。 病案19：中风后遗症 吕××，女，76岁。中风后一月余现肢体不时抽动，头晕，尿频尿热。舌暗红，苔滑腻，脉沉缓。处方：猪苓10g，茯苓12g，泽泻15g，滑石15g，阿胶10g（另烊），生白芍15g，炙甘草10g，5剂。一剂即诸症大减。这是我刚开始运用经方时的一个治例。曾想若我不是运用了方证相应的辨证方法，是绝不能开出如此高效的中药方的。方证相应有时就是方症相应，虽然很简单但却很有效很有价值。 病案20：前列腺肥大 王××，男，74岁。有前列腺肥大病史多年。近现小便点滴难出，尿热，口渴，舌黯红，苔腻，脉滑。处方：猪苓15g，滑石20g，泽泻20g，茯苓20g，阿胶珠15g，生苡仁30g，3剂。一服小便通利，尿热，口渴减。同是老年前列腺肥大引起的小便不出，此前也用猪苓汤治过一例，脉证与这一例相比较只是没有尿热一症，用了猪苓汤后无寸效。现在我用猪苓汤都会注意患者有无尿热一症，觉得这是一个比尿赤尿痛更可靠的指征。 |
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