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近几十年来，《中国高血压防治指南》已历经多次更新。近日，中国高血压年会上，多位大咖对 2023 年中国高血压防治指南更新的要点进行了系统介绍，编者将部分要点进行汇总。 流行病学与心血管风险 王增武教授介绍了我国人群高血压流行情况。中国高血压最新调查数据显示，2018 年，我国 ≥ 18 岁成人高血压加权患病率为 27.5%，中国高血压的患病率总体呈增高趋势，近年来中青年人群中高血压患病率上升趋势更明显。从南方到北方，高血压患病率递增；农村地区高血压患病率增长速度快于城市。我国高血压患者的知晓率、治疗率和控制率已取得较好成绩，但总体仍处于较低的水平，分别达 51.6%、45.8% 和 16.8%。 高钠低钾膳食、吸烟、社会心理因素、超重和肥胖、过量饮酒、高龄是我国人群高血压发病重要的危险因素。 诊室血压水平与心血管风险呈连续、独立、直接的正相关关系。脉压与心血管死亡、心肌梗死、脑卒中等多种不良结局密切相关，且独立于平均动脉压。24 h 动态血压和夜间血压与心血管病风险的关联甚至更密切。家庭血压，尤其是家庭清晨血压，与患者预后密切相关。反映血压水平波动程度的血压变异也与心血管风险相关联。 血压测量与诊断性评估 王继光教授介绍了各种血压测量方法的评价，常规诊室血压是我国目前诊断高血压、进行血压水平分级以及观察降压疗效的常用方法。自动诊室血压测量系统将有助于诊室血压测量的规范化。应尽可能进行诊室外血压测量，确诊高血压，评估降压疗效，识别白大衣高血压、隐蔽性高血压与难治性高血压。动态血压监测还可评估血压量夜节律、夜间血压、清晨血压等。 推荐基于互联网的远程实时家庭血压监测模式。建议在有条件的地区推广自助式血压测量设施，发现高血压和未控制高血压。 同时测量肱动脉和中心动脉压，可诊断单纯外周和中心高血压。四肢血压测量计算臂踝血压指数或两侧上臂或下肢血压差值，可诊断外周动脉疾病。 诊断性评估的目的是做出高血压病因的鉴别诊断和评估患者的心脑血管疾病风险程度，指导诊断与治疗。诊断性评估的内容包括以下三方面： ①确立高血压诊断，确定血压水平分级； ②判断高血压的原因，区分原发性或继发性高血压； ③寻找其他心脑血管危险因素、靶器官损害以及相关临床情况，从而做出高血压病因的鉴别诊断和评估患者的心脑血管疾病风险程度，指导诊断与治疗。
降压策略与目标 张宇清教授重点讲述了启动降压药物治疗的时机，启动降压药物治疗的时机取决于包括血压水平在内的总体心血管风险。血压水平 ≥ 160/100 mmHg 的高血压患者，应立即启动降压药物治疗，血压水平 140~159/90~99 mmHg的高血压患者，心血管风险为高危和很高危者应立即启动降压药物治疗；低危和中危者可改善生活方式 4 周～12 周，如血压仍不达标，应尽早启动降压药物治疗。 血压水平 130~139/85~89 mmHg 的正常高值人群，心血管风险为高危和很高危者应立即启动降压药物治疗；低危和中危者，目前没有证据显示可以从药物降压治疗中获益，建议继续进行生活方式干预。
高血压的生活方式干预 孙宁玲教授针对高血压的生活方式干预进行了要点总结，生活方式干预从 2018 年版的七部曲转变为 2023 年的八部曲（减少钠盐摄入、增加钾摄入，合理膳食，控制体重，不吸烟，限制饮酒，增加运动，心理平衡、管理睡眠），增加了管理睡眠的措施。 孙宁玲教授表示，高血压的生活方式强化管理应作为高血压患者基础治疗和高血压患者的全程治疗，也应通过互联网加大患者教育力度及应用实例教育的力度，可以助力血压的达标。 高血压的药物治疗 陈鲁原教授围绕高血压的药物治疗进行了系统梳理。他指出，降压药物的应用建议选择有证据支持可降低心血管病发病和死亡风险的降压药物。一般高血压患者通常应在早晨服用降压药物。 以前的指南推荐的常用降压药物包括 CCB、ACEI、ARB、噻嗪类利尿剂和 β 受体阻滞剂五类，以及由上述药物组成的单片复方制剂（SPC）。补充血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）为新的一类常用降压药物。以上六类降压药物和 SPC 均可作为初始和维持治疗的常用药物。 高血压的器械治疗 贾楠教授重点讲解了高血压的器械治疗，他在会上指出，有研究结果证明了经肾动脉去肾交感神经（RDN）治疗高血压的有效性与安全性。要在继发性高血压鉴别诊断与治疗的基础上，考虑开展 RDN。对于排除继发病因，药物难以控制血压的心血管高风险患者，以及药物依从性差的高血压患者，可以考虑开展 RDN。 RDN 作为临床治疗高血压的新手段，需要在有丰富高血压诊治经验，有能力进行继发性高血压病因鉴别的科室有序开展。目前可以采用多种手段进行 RDN 治疗，但主要的 RDN 随机临床试验使用经导管的射频能量和超声能量，以及局部酒精注射。其他器械治疗高血压的方法，研究证据有限，不适合临床广泛开展。 特殊人群的血压管理（1） 张新军教授分别就几种特殊人群的高血压治疗进行了讲解。 老年高血压：一般情况下，65~79 岁老年人血压 ≥ 140/90 mmHg 应开始药物治疗，≥ 80岁老年人 SBP ≥ 150 mmHg 可开始药物治疗；并存衰弱等老年综合征者，启动药物治疗的时机可适当放宽。合并心血管并发症或靶器官损害、心血管风险高危者应及早启动药物降压以改善预后，经 CGA 等评估后在患者可耐受前提下可采取较严格的降压策略。 建议 65~79 岁老年人降压目标 < 140/90 mmHg，如患者可耐受，可降至 < 130/80 mmHg；80 岁及以上高龄老年人降压目标 < 150/90 mmHg，并存多种共病或老年综合征患者降压目标需要个体化，衰弱患者 SBP 目标 < 150 mmHg，应不 ＜ 130 mmHg。 妊娠期高血压疾病：妊娠期高血压疾病患者，当诊室血压 ≥ 140/90 mmHg 时应启动降压治疗。将 110/70 mmHg 设定为降压治疗的安全下限可能是合理的。具有子痫前期高危因素的孕妇应在妊娠 12~16 周开始服用小剂量阿司匹林（75~150 mg/d）预防子痫前期，直至分娩前。 高血压伴脑卒中：病情稳定的卒中患者，血压 ≥ 140/90 mmHg 时应启动降压治疗，降压目标为 < 140/90 mmHg，如能耐受，可降至 < 130/80 mmHg。对于血压 < 140/90 mmHg 的患者，启动降压治疗的获益并不明确。 由颅内大动脉狭窄（70%~99%）导致的缺血性卒中或 TIA 患者，将收缩压控制在 140 mmHg 以内是安全的。 高血压合并认知功能障碍：建议一般高血压合并认知障碍患者可将血压降至 140/90 mmHg 以下，如可耐受可降至 130/80 mmHg；对于存在严重认知功能减退甚至痴呆患者，可将 < 150/90 mmHg 作为血压初步控制目标。 高血压合并冠心病：高血压合并稳定性冠心病患者，CCB、RASI、β 受体阻滞剂均有充分的证据可以应用。其中，CCB 还可以降低心肌氧耗量，减少心绞痛发作。高血压合并心肌梗死患者，β 受体阻滞剂和 RASI 在心梗后长期服用作为二级预防可以明显改善远期预后，没有禁忌证者应早期使用。 高血压合并心力衰竭：对于高血压合并心力衰竭患者，推荐的降压治疗目标为 < 130/80 mmHg。高血压合并 HFrEF 患者，治疗推荐 ARNI 或 ACEI（不能耐受者可以使用 ARB）、β 受体阻滞剂、盐皮质激素受体拮抗剂、SGLT-2 抑制剂及袢利尿剂。 难治性高血压：需要筛查潜在继发性高血压的原因，尤其是原发性醛固酮增多症和睡眠呼吸暂停综合征。对难治性高血压患者进行靶器官损害等综合评估。提倡改善生活方式基础上，合理搭配降压药物以及使用药物最大剂量或患者能够耐受的最大剂量。 围术期高血压：围手术期间血压增高幅度大于基础血压 30% 或血压 140/90 mmHg 需要对血压进行管理；术前紧张、焦虑、恐惧情绪能诱发围术期血压波动，需要调节情绪，血压控制在 140/90 mmHg 以下：术前血压 180/110 mmHg 需要延迟及择期手术。 特殊人群的血压管理（2） 高血压合并肾脏疾病： 无蛋白尿的 CKD 患者，在 SBP ≥ 140 和（或）DBP ≥ 90 mmHg 时启动药物降压治疗，血压控制目标为 < 140/90 mmHg，如耐受，可降到 130/80 mmHg。 有蛋白尿的 CKD 患者，在 SBP > 130 mmHg 和（或）DBP ≥ 80 mmHg 时启动药物降压治疗，血压控制目标为 < 130/80 mmHg。 高血压合并糖尿病：糖尿病患者的血压控制目标为 < 130/80 mmHg。老年或伴严重冠心病的糖尿病患者，可设定相对宽松的血压控制目标值。合并糖尿病的孕妇建议血压控制目标为 ≤ 135/85 mmHg。糖尿病患者的血压 > 120/80 mmHg 时，即应开始生活方式干预。糖尿病患者的血压 ≥ 140/90 mmHg 时，可考虑开始降压药物治疗，血压 ≥ 160/100 mmHg 或高于目标值 20/10 mmHg 时，应立即开始降压药物。 高血压合并代谢综合征：降压药中推荐 ACEI 和 ARB 优先应用，尤适用于伴糖尿病或肥胖患者，也可应用二氢吡啶类 CCB；伴心功能不全及冠心病者，可应用噻嗪类利尿剂和β受体阻滞剂：给予 SGLT-2 抑制剂和 GLP-1 激动剂有助于综合达标：难治性代谢综合征可推荐代谢手术治疗。 高血压合并外周血管疾病：合并下肢动脉病的高血压患者，ACEI 或 ARB 可作为初始降压治疗药物，CCB 及利尿剂可作为初始联合降压治疗方案，也可应用选择性 β 受体阻滞剂。 白大衣性高血压：对家庭血压正常的患者，建议进一步行规范的动态血压监测。 隐蔽性高血压：在诊室正常高值血压、吸烟、肥胖、合并糖尿病、慢性肾脏病等的人群中，应注意筛查； 高血压合并肿瘤：肿瘤患者心血管疾病风险的升高与高血压密切相关。 高血压合并 COPD：高血压和 COPD 合并时，两者的治疗均无须调整，如果病情需要，可以使用选择性 β1 受体阻滞剂。 高血压合并免疫系统疾病：参照一般人群进行降压治疗。 继发性高血压 李南方教授主要对十类继发性高血压（阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、原发性醛固酮增多症、肾实质性高血压、肾血管性高血压及其他血管病引起的高血压、大动脉缩窄、嗜铬细胞瘤和副神经节瘤、其他内分泌性高血压、食物和药物相关的高血压、单基因遗传性高血压、其他少见继发性高血压）的诊治进行了系统梳理。 她在大会上指出，继发性高血压在高血压患者中约占 10%，来自特定人群的研究显示其占比远超预想，继发性高血压是有因可循、病因明确的高血压，涉及肾血管、内分泌、睡眠呼吸、自身免疫、神经、精神、心理、血液等多个系统的上百种疾病以及药物、机械血流障碍、单基因突变等病理生理状态，除高血压造成的心血管危害以外，与之伴随的低血钾、RAS 系统激活、高醛固酮、高皮质醇、高儿茶酚胺、低氧血症等，还有独立于高血压之外的心血管损害；治疗原发病可以改善或治愈高血压。  授权转载及爆料请联络梅斯医学管理员 |
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