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【每日一练】 1、第19-20条原文及翻译？ 2、为什么会小便难、四肢微急？ 3、为什么桂枝加葛根汤中也含有芍药还要再加入葛根呢？为什么在桂枝加附子汤中不需要加入葛根呢？ 4、病案2中为什么使用知柏地黄丸没有效果？应该使用什么药呢？ 5、病案3中问什么使用温经汤没有效果？那应当选用什么方剂呢？ 导语 01
第19、第20条文 第19条：“凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也”。 第20条：“太阳病发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。” 我上节课已经讲过了，张仲景在他的书里面，无论是《伤寒论》还是《金匮要略》，只要是涉及到“必”等一些比较肯定的词语的时候，大部分时候要把它作为“可能”来讲。之所以他用肯定的词语，是为了提醒大家一定要注意的某些事项，他才用肯定的词语来替代有可能出现的词语，其实是为了提醒大家。 第19条“凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也”，翻译：凡是内热炽盛的病人，如果服用桂枝汤，而发生呕吐的，以后“可能”会出现吐脓血的变证如果我们用原文直译的话，那就不符合临床，也不符合事实了，也不是张仲景的本意。 我们在翻译张仲景的原文的时候，一定要联系上下文、前后文，还要联想一下是否符合临床实际，这样才能够更完美的展现张仲景的意思，才能更好的翻译《伤寒论》的原文。所以，如果说你仅仅靠原文，然后凭想象去学习《伤寒论》的话，那可能会像欧阳锋学《九阴真经》一样，走火入魔。为什么？因为你很容易把它翻成：但凡是服用桂枝汤吐的人，之后必定会吐脓血。欧阳锋把《九阴真经》倒着念，最后虽然天下无敌，但是连自己都不认识了，走火入魔了。所以，我们一定要分析清楚《伤寒论》前后文的关系，以及是否有省略，是否符合临床。 张仲景要这么去说，他是为了提醒大家，在体内有毒热炽盛、内热炽盛的病人，一定要忌服桂枝汤。因为体内如果有内热炽盛，或者热毒内壅的这样的人，本身体内有内热或者热毒，再用桂枝汤这种辛温的药，导致经络的气血运行，更加的火上浇油，那么很有可能就会伤及脉络，而出现吐脓血这样的情况，而引起坏病。 这一条实际上是张仲景给出的桂枝汤的禁忌症。内热炽盛的这一种基础体质的病人禁用桂枝汤的。比方说有人有肠痈、胃痈，而且已经在流脓，在发热，那这样的病人用桂枝汤是火上浇油，他很有可能会吐脓血，就把这些痈、肿的东西吐出来，还变生它证。 所以后世医家就根据这一条条文总结了八个字：桂枝下咽，阳盛则毙。如果说体内火热、热毒很重的这一种体质的人，服用桂枝汤的话，不仅仅是吐脓血，很有可能会导致病人死亡。 第20条：“太阳病发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之”。翻译过来就是指：太阳病发汗太过，导致汗出淋漓不止，病人怕冷怕风，小便短小，四肢微感拘急疼痛、屈伸困难，如果头痛、发热等表证仍然存在的，用桂枝加附子汤来治疗。 桂枝加附子汤方 桂枝(三两) 芍药(三两) 甘草(三两,炙) 生姜(三两) 大枣(12枚) 附子(一枚) 上六味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云桂枝汤，今加附子，将息如前法。那么，有必要说明的是，这个炙甘草三两啊，在《玉函经》里面写的是甘草二两。 翻译就是说，以上六味药加七升水煮成三升，去掉药渣，每次温服一升。旧版本说啊，本云就是旧本说，先用桂枝汤加入附子，其调养护理的方法和之前的一样啊，就是和桂枝汤的一样。 太阳病应当发汗解表，但是在桂枝汤这条条文里面，桂枝汤的将息法、煎煮法里面说的很清楚了，“遍身漐漐，微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除”。就是说汗不能流的太多，只要使邪气随汗而解，这个病就好了。如果发汗太过，或者是汗不得法，就会损伤阳气。 比方说本身用桂枝汤证的太阳中风表虚证，误用了麻黄汤者，就可以导致什么发汗太过。或者说本是太阳中风表虚证，你用了桂枝汤，但是桂枝汤用了，导致发汗太多的都会出现——损伤阳气而使漏汗不止。或者说病人本身素体阳虚，而在用发汗法的时候，没有兼顾他阳虚体质的情况，药用下去，导致了他汗出漏汗不止，这都有可能出现本条的这一个太阳病，发汗漏汗不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸的情况。简单一点说就是如果是一个正常的人，出现了太阳中风表虚证的桂枝汤证，你就应该用桂枝汤微发其汗，使邪气随汗而出，那么病就好了。但是这个时候如果你出现了两种情况：第一，你误判了本身应该用桂枝汤，你用了麻黄汤，但是麻黄汤发汗太厉害了，所以就有可能把它发汗太过，出现漏汗不止；另外一种情况就是你判断准确，用桂枝汤是对的，但是你桂枝汤用多了，导致发汗过多。要么桂枝汤用多了，要么误用了麻黄汤。 这是误治的两种情况，还有一种情况就什么？就是病人本身阳虚，你用桂枝汤发汗的时候，没有兼顾他的阳虚，导致他阳不固阴，而漏汗不止，那么也可以出现这个桂枝加附子汤证。 遂漏不止，它的原文这四个字。遂就是于是，就是发汗太过了于是；漏，在这个地方是指漏汗，遂漏不止是指于是，就不间断的流汗。其人恶风意思就是，误用了发汗之后，比之前更加的怕风了，怕风寒了。 02
为什么会小便难、四肢微急？ 简单来说，小便需要肾的阳气来蒸发和分布体内的水分，从而保持正常排泄。阳气对于津液的管理起到了重要的作用。当阳气虚弱时，小便就会受到影响而难以排泄。所以是两方面，一方面是指汗流得太多，膀胱里的津液就相对过少，另外一方面是汗流得过多，阳气随着汗流失了一部分而导致的阳虚。 四肢微急，难以屈伸是因为发汗过多，导致四肢肌肉缺乏津液的滋养。缺乏津液的滋养会导致经脉失养、筋脉失于濡养，进而出现类似于桂枝加葛根汤证的项背强急，但此时表现在四肢。这种情况是由于津液流失过多所致，津液从汗液中泄出，而四肢的筋脉因此失去了濡养，导致轻微的拘急和难以伸展。为了解决这种情况，需要增加津液的固摄能力，而不是单纯地增加津液的生成。在桂枝汤中，加入附子可以温阳固表，复其阳，使阳气得以恢复，并固摄津液。同时，桂枝汤中的芍药可以养阴，与桂枝一起使用，既可以调和营卫，又能够调补阴阳，从而解决四肢微急、难以屈伸的问题。 03
桂枝加附子汤 使用附子来复阳、温阳、恢复阳气，可以解决由于发汗过度或阳虚导致的漏汗问题，因为阳气能够固摄阴液。一旦阳气复起来，漏汗问题也就解决了。此外，桂枝汤本身就有解恶风的功效，复阳之后，津液得以补充，芍药可以补津液，附子可以固摄津液，喝热稀粥也能够补充津液，这样就能够解决小便难、四肢微急、难以屈伸等一系列临床表现。 后世医家发现桂枝加附子汤可以治疗阳虚感冒，即平时怕冷的人感冒后出现汗多怕冷的症状。这种情况下，可以使用桂枝加附子汤来治疗。但是，这只是桂枝加附子汤的直接用法，其实它的应用范围远不止这些。后世医家在此基础上发挥出许多方剂，比如再造散，它也是治疗阳虚感冒的方剂。我在大学学习时，自创了一个歌诀叫“阳虚外感再造散，气虚外感败毒散”，其中再造散就是模仿桂枝加附子汤的治疗阳虚感冒方剂，也含有附子。 桂枝加附子汤不仅仅是治疗阳虚外感的方剂，它特别适用于治疗阳虚多汗，效果非常好。但是，有些人可能会问，与气虚多汗有什么区别呢？对于气虚多汗，我们使用的是玉屏风散，它的组成是炙黄芪、生白术和防风，比例为2:2:1。玉屏风散主要用于治疗因气虚而流汗、汗多的症状，是治疗气虚易感冒、扶正的主要方剂之一。市面上也有玉屏风散颗粒。玉屏风散颗粒或玉屏风散都适用于治疗气虚多汗、气虚自汗、气虚盗汗等气虚导致的流汗症状。当然，如果合用牡蛎散，效果会更好。因此，在临床中，我经常使用玉屏风散合牡蛎散来治疗汗症，同时也可以与桂枝汤合用，以治疗气虚引起的汗症状。 桂枝加附子汤主要用于治疗阳虚的汗症状，而桂枝汤加玉屏风散则主要用于治疗气虚的汗症状。桂枝汤被广泛用于治疗汗证，其作用是调和营卫，使之平衡，从而治疗汗症状。如果是阳虚汗证，可以加附子；如果是气虚汗证，则可以加黄芪或玉屏风散。牡蛎散则是一种单纯的止汗方剂，更像是针对汗症状进行对症治疗。 综上所述，阳虚自汗或阳虚汗多的患者可使用桂枝加附子汤治疗，不论是否有表证。对于气虚自汗或气虚流汗的患者，可使用玉屏风散加桂枝汤治疗，同样不论是否有表证。对于盗汗，通常是阴虚所致，可使用六味地黄丸、当归六黄汤等方剂治疗。但是，盗汗也可能是阳虚、营卫不和所致，此时可使用桂枝加附子汤；或者是气虚、营卫不和所致，此时可使用玉屏风散加桂枝汤。因此，不一定要使用六味地黄丸或当归地黄汤，而是要准确辨证。尽管盗汗阴虚的情况很常见，但气虚、阳虚引发的盗汗也并非不存在，因此辨证一定要准确。 除了治疗阳虚外感和阳虚汗多的症状外，桂枝加附子汤的医理和机理还可以引申到其他方面。对于阳虚导致的精血外泄，比如阳虚崩漏、鼻衄、滑精、遗精等，仍可以考虑使用桂枝加附子汤进行治疗。此外，对于阳虚寒凝所导致的痛症，如四肢微急、身体疼痛等，只要符合表阳虚弱、卫外不固的病机，也可以使用桂枝加附子汤进行治疗。 04
病案1 在这里，我不得不举几个临床案例，让大家领略一下桂枝加附子汤的精妙之处。虽然我治疗过很多白血病患者，但大家也知道白血病并不是那么简单的疾病。对于急性白血病，可能治疗起来相对简单，掌握几个治疗感冒的方子就能够治疗急性白血病。但是，一旦患者病情迁延日久、发展成慢性白血病，治疗就不那么容易了。我曾经写过一本书《攻癌救命录》，其中介绍了治疗急性白血病的方法，特别是对于小孩子来说，有些病情表面上看起来像是感冒，但经过西医检查后发现是白血病。这种情况最容易治疗，就像治疗感冒一样，用几副药就能够治疗好。但是，对于慢性白血病来说，情况就不那么简单了。 作为一名中医医生，我治疗过许多急性白血病和慢性白血病的患者。有些白血病患者会出现血小板减少的情况。我在这里举一个例子，用桂枝加附子汤来治疗阳虚引起的肌衄病例。肌衄是一种血小板减少性紫癜，中医称之为肌衄，即皮肤出血的症状。 这个病人已经成为慢性白血病患者，他汗特别多，动都不能动，动则出汗。用玉屏风散或桂枝加附子汤的效果都不理想。最后，在桂枝加附子汤的基础上加入人参、黄芪等补气之品才见效。由于这个患者的病情并非单纯的阳虚漏汗或气虚漏汗，而是气阳两虚，所以需要加入补气之品。治疗后，患者的汗症状得到了改善，气也得到了补充。但是，突然有一天，西医检查发现他的血小板减少，已经不出汗了，但是身上出现了肌衄，他还有轻微的怕冷。通过之前的治疗，他的阳气得到了一定程度的补充，采用了黄芪、人参、附子、桂枝等，但还是出现了肌衄。 经过进一步检查，我们发现这位患者的脉象并不是阳虚，气虚也得到了很好的补充。因此，归脾汤等补脾方法并不适用于治疗他的血小板减少性紫癜。同时，由于他的病情不属于热证证，使用茜根散或三黄泻心汤等泄热方法也不适用。最终，我决定还是使用桂枝加附子汤。尽管他的阳虚仍然存在，但相比之前已经轻微了很多。在这种情况下，我们只需使用少量附子，即可达到治疗目的，附子要加重，叫补阳，阳虚轻微的时候，附子量减少，叫复阳，大家注意补阳和复阳的定义。附子的用量只需3到5克即可，这是针对阳虚不严重的情况。由于患者的阳虚已经得到补充，且其血证不属于热证或脾不统血证，最终我选择使用了桂枝加附子汤原方。令人惊讶的是，在几天内，患者的血小板数量就上升了，肌衄症状也得到了缓解。 05
病案2 我曾治疗过一位患者，他主要症状是滑精、遗精。我通过观察他的面色和脉象，发现他的阳气非常虚弱，脉象又弱又沉，面色晃白。尽管他还很年轻，但显然患有阳虚症。一般情况下，滑精、遗精主要与心肾不交或阴虚火旺有关，因此黄连阿胶汤、知柏地黄丸和金锁固精丸等方法比较常用。但这位患者并不属于这种情况。他明显怕冷，临床表现和脉象都与欲火焚身或心肾不交无关，更倾向于阳虚之相。因此，使用桂枝加龙骨牡蛎汤这种方子是合理的，但遗憾的是，效果并不理想。 考虑到阳虚漏精与阳虚漏汗的本质相同，我在桂枝加龙骨牡蛎汤的基础上加入了附子，形成了桂枝加附子汤加龙骨牡蛎汤。结果没有想到的是，就那么一点点附子，就出现了效若桴鼓。当然了，他用的附子会比原方要多一点点，因为他的阳虚有点严重，那么我用了桂枝加附子汤，再配一点龙骨、牡蛎，滑精、遗精有明显好转。这个时候就治本，改用《金匮要略》里面的金匮肾气丸来治本，当然你也可以用右归丸来治本，来补他的肾阳，先治其标。所以桂枝加附子汤，我们运用到男性，有阳虚遗精、滑精，也是有非常好的疗效的。 06
病案3 我曾经诊治过一位女性朋友，她在来月经时持续出血数十天不止，被诊断为阳虚崩漏。她先前使用了温经汤等方法，但效果不佳。我注意到她怕冷，手脚冰凉，需要用热水敷小腹，因此怀疑她的阳气不足，导致崩漏症状。考虑到她流失了大量阳气，和桂枝加附子汤治疗发汗过度的证候相似，我决定尝试使用桂枝加附子汤来治疗她的阳虚崩漏。此前，她曾使用过艾附暖宫丸和温经汤，但效果并不理想。 值得注意的是，温经汤作为妇科圣方，虽然功效显著，但并非适用于所有崩漏症状。因为每个人的病情不同，需要根据个体情况进行针对性治疗。在这位女性朋友的情况下，使用桂枝加附子汤加以调理，最终取得了显著的疗效。 温经汤中包含丹皮和麦冬等凉性药物，适用于治疗血虚、阳虚、虚热、瘀热等症状。然而，对于明显怕冷、没有瘀热症状的患者，温经汤可能并不适用。因此，我选择了桂枝加附子汤加减来治疗阳虚崩漏。我在方剂中加入了艾叶炭和炮姜炭，这样既能止血，又能温经，因为阳虚嘛。 使用桂枝加附子汤加减后，这位女性朋友的崩漏症状得到了明显的缓解。这种方子也可以推广到妇科领域，例如桂子加附子汤加炮姜炭、艾叶炭等，用于治疗阳虚崩漏症状。 学习《伤寒论》不仅要掌握其经文，更要深入理解其中的医理和方药。只有掌握了这些，才能在临床上更好地应用《伤寒论》的理论和方剂，达到更好的治疗效果。 如果仅仅是死记硬背《伤寒论》的文字，是无法真正理解其背后的医理和思想的。因此，我们需要深入研究每一个字的含义，了解其来龙去脉，这样在临床实践中才能更好地应用经典理论。通过深度理解，我们可以更好地发扬《伤寒论》的精华，将其应用于临床，取得更好的治疗效果。 一个治疗漏汗的方子可以被用来治疗内外妇儿的各种疑难病症。只要我们深入掌握了中医理论和方剂，就可以在临床上灵活运用，取得更好的治疗效果。因此，一个优秀的中医不分内外妇儿，他可以运用所学的中医知识来解决各种疾病。 与西医不同，中医不分科，一个中医高手可以看任何病症。这也是中医和西医最大的区别。西医非常专注于一个领域，而对于中医来说，理论和方剂是通用的，可以用于各种疾病。因此，当我们掌握了中医的理论和方剂，我们就可以治疗各种疾病，无论是内科、外科、妇科、儿科等等。 透过中医的医理，我们需要明白一个道理，那就是天下中医本一家，没有什么伤寒派、温病派、经方派、时方派等等。这些细分的派别并不重要，因为中医的存在是为了治病救人，不是为了比派别。只要我们掌握了中医的理论和方剂，我们就可以治疗各种疾病，无论是用经方还是时方，都可以达到治疗效果。 因此，学习中医的目的是为了理解医理，治病救人，而不是为了比派别。我们需要灵活运用所学的知识，来有效地治疗疾病。只要我们掌握了中医的理论和方剂，我们就可以成为无拘无束、法无定法的高手。 好，关于这节课我们就讲到这里，明天的同一时间，我们不见不散！ 扫码进群讨论 了解更多相关咨询   张胜兵 武汉名中医 |
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