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要搞懂商业保险的报销，一定要先搞清楚医疗发票上这些密密麻麻的数字代表啥。 最重要的就是三个概念：医保统筹、个人自付、个人自费。 搞明白了这三个概念，也搞明白了商业医疗险的报销范围，更搞明白了为啥我们每个人除了最基础的社保，还需要商业医疗险的补充。 汇总来说，就是这三个对应关系： 医保统筹部分 不需要自己掏钱的部分 个人自付 医保内，自掏腰包的部分 ——“仅限社保内”的商业医疗险可报销 个人自费 医保外，自掏腰包的部分 ——“仅限社保内”的商业医疗险不可报销，需要“不限社保”的商业医疗险才能报销。 1► 一张真实的发票 我们从一张真实的发票来看。 这是北京的一位职工在三甲医院的门诊花费，医保身份是【城镇职工】。  （图片来源：网络） 一张发票，首先是看金额合计【1】。 这部分金额由两部分组成： 一部分是医保统筹能报销的【9/10】， 和个人需要自掏腰包的部分 ——个人自付【2】+个人自费【3】。 这里一下涉及到了三个概念：医保统筹、个人自付、个人自费。 看起来复杂，其实很简单。 2► 医保统筹支付、个人自付、个人自费  （一般情况下看两个栏目，一个是医保统筹基金支付（图中标注9），另一个则是门诊大额支付（图中标注10）。 医保统筹基金主要负责报销住院费用，而门诊大额支付则是针对门诊报销。 由于患者是在门诊进行的就医，所以我们可以看到在这张单据上，医保统筹基金支付为0，而门诊大额支付的费用为1860.7。）  以这张发票，自付一的计算： 北京城镇职工医保为例，每年的门诊起付线为1800元，意味每年最初1800元的医保内花费是无法报销的，需要患者自付。 可以看到自付一下面有一项名为“起付金额”的栏目（图中标注6），后面的金额就是由于没有到达起付线，本次就医需要患者自付的费用。 而起付线之上的费用，也不是能够全部报销的。例如北京城镇职工医保在三甲医院门诊就医的报销比例为70%，意味着另外的30%需要患者自付，这些费用加和在一起便是自付一的费用，即：自付一 = 起付金额 + 起付线以上医保范围内费用 ⅹ （1 -报销比例） = 317.16 + （2975.3 - 317.16）ⅹ（1-70%）= 1114.6。  总的来说，个人自付是医保范围内自掏腰包的部分；个人自费是医保范围外自掏腰包的部分。 3► “医保个人账户支付”与 “个人现金支付” 那么，医保个人账户支付与个人现金支付又是啥呢？ 个人自付与个人自费的加和就是这张单据需要患者自掏腰包的金额。 这个钱患者可以选择从医保的个人账户支付（图中标注7），也可以选择个人现金支付（图中标注8）。 以此张单据为例，患者没有走医保个人账户，因此个人支出的1346.92元就全部记在个人现金支付下。 医保统筹基金支付为0，而门诊大额支付的费用为1860.7，与患者自掏腰包的1346.92相加即为报销前的总费用3207.62。 4► 商业医疗险报销哪部分？ 那么，商业医疗险报哪部分呢？自然是个人自掏腰包的部分。个人自掏腰包的部分分为个人自付跟个人自费。 同样都是商业医疗险，但医疗险有不同的报销范围，需要谨慎阅读条款。 如果医疗险是“仅限社保内”：个人自付的部分可以找保险公司报销。 如果医疗险是“不限社保”：个人自付跟个人自费的部分都可以找保险公司报销。 不管您想咨询保险方案 —————— >欢迎了解我们< 明亚·安心保险联盟诞生于2019年4月。 取名“安心”，是因为拥有保险让千千万万个家庭安心、放心，更是鞭策团队成员精进专业能力，做终身值得信赖的保险顾问，让客人们从咨询到投保再到后续的长期服务，都能安心、放心。 经过了两年多的发展，截止2023年8月，团队在册人力600+人，核心创始人分别来自中山大学、浙江大学、武汉大学、厦门大学、中央财经大学、暨南大学、华中科技大学、德国耶拿大学、英国曼彻斯特大学、华南农业大学等高校，本科以上学历占比83.5%，研究生以上学历占比近20%。 团队集合了金融、医疗、法律、媒体、制造业等丰富经验和资源，更有精算师、核保员全职加入我们团队，提供专业知识支持。 明亚·安心保险联盟成立3年多以来，为1.5万名客户提供了数万份优质保障，2022年新单期交保费1亿+元，规模在明亚全国各团队中名列前茅。在这么大规模的保费体量上，团队整体的续保率高达98%，这个数字远远超过行业平均数据，说明我们的业务品质非常高。 团队80%以上成员均为白板转型加入保险行业的，在完善培训体系辅导下，MDRT育成超80人次，达成率约10%，远超行业3‰的平均水平，孕育了福建一哥、宁夏一姐、河南、陕西分公司top3、高峰会精英会员等数位明亚明星人物。 |
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