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《黄志平经方医案集》分享 案四十六 患者：某某，女，66岁。初诊时间2023年10月10日。 主诉：心悸30余年。 现病史：心悸30年，西医诊断为室性早搏，常年服用稳心颗粒，中西医治疗多年，效果不理想，遂来求诊。 刻下症：心悸，自觉平卧时加重，心悸时双耳部有抽动感，失眠、健忘、口干，有时口苦，饮食正常，大便正常，体瘦。
（患者初诊及三诊时舌象） 一诊（2023.10.10） 辨证：少阴阴阳两虚 处方：炙甘草汤 用药：炙甘草25g 生地50g 麦冬20g 党参20g 火麻仁(打)15g 桂枝12g 阿胶（烊化）10g 生姜9片 大枣15枚（切）（7副） 二诊（2023.10.17） 药后反馈：心悸明显减轻，耳部抽动感频率降低，服药期间只发生2次。自觉有点上火。 处方：上方，“生地”增量至65g，“桂枝”减量至10g，继服7副。 药后反馈：心悸基本消失。 处方：上方，“生地”减量至45g，加“丹参”30g，继服7副。 四诊信息分析： 01、舌淡胖，苔白厚，湿润——太阴虚寒证 02、心悸、失眠、健忘，自觉平卧时加重，舌中前部有裂纹，脉搏每跳动10次出现结代以左侧为甚——少阴阴阳两虚证 03、口干，有时口苦，心悸时双耳后有抽动感，脉弦数重按无力——少阳证（存疑） 患者主诉是“心悸”，在《伤寒论》和《金匮要略》中，有多个条文涉及到“心悸”，“心悸”的原因大体分为两类： 【问题一】  本案中患者有太阴虚寒证，且有一个“平卧时心悸加重”的情况，那么是不是水饮导致的心悸呢？  笔者认为不是。水饮导致的心悸，一般以阵发性为特点，会出现胃胀、水肿、小便不利、呕吐等伴随症状，且不会出现结代脉，因此排除。 【问题二】 笔者认为没有。弦脉主痛、主饮，主气滞、血瘀；数脉主热亦主虚。在本案中，患者脉弦数重按无力伴结代，舌无热象，再结合主诉，认为这个“弦数脉”属虚证无疑，不应归为阳证热证。“口干”是气血亏虚不能濡养，时有口苦是脾胃虚弱，消化不良导致。因此排除。 【问题三】  少阳属东方风木，肝血不足，筋脉失养，则虚风内动。耳部抽动的症状从病位上来说是少阳经上的症状，但从病性上来说却不是阳证热证，而是虚证，是阴血不足导致的。治风先治血，血行风自灭。若血脉得以充盈，耳部的抽动症状将随之消失。 【综上】 【如何治疗？】 “伤寒。脉结代。心动悸。炙甘草汤主之。” 炙甘草汤组成： 炙甘草四两 生姜三两 人参二两 桂枝三两 生地黄一斤 阿胶二两 麦门冬半升 麻子仁半升 大枣三十枚 上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，内胶烊消尽，温服一升，日三服，一名复脉汤。 其在《伤寒论》和《金匮要略》中均出现过，相关条文： 1、伤寒。脉结代。心动悸。炙甘草汤主之。——《伤寒论》辨太阳病脉证并治（下） 2、附方《千金翼》炙甘草汤 一云复脉汤。治虚劳不足，汗出而闷，脉结悸，行动如常，不出百日，危急者，十一日死。——《金匮要略》血痹虚劳篇 3、《外台》炙甘草汤，治肺痿涎唾多，心中温温液液者。——《金匮要略》肺痿肺痈咳嗽上气篇 “炙甘草汤”能补心脉之气血阴阳，尤能补心血(营阴)，又名“复脉汤”，其配伍有几个特点： 一、大量滋阴药与酒同煎。炙甘草汤证乃阴阳气血俱虚，心中营血不足，心气也随之亏虚，心阳也虚。方中“生地黄”用量独大，且有“阿胶、麦冬、麻仁”等滋阴补血药，但阳气不足，血脉不利，恐滋阴药过于呆滞滋腻，因此加酒煎煮，加强阳气推行血脉的力量，宣通百脉，流行血气，则经络自然流贯，使药力能够快速发挥。 二、重用甘药，意在缓急，健脾益气。脉结代、心动悸，这个心悸自觉症状是比较重的，因此是“动悸”。甘能补，能缓，因此方中以“炙甘草”为君，原方重用“大枣”30枚，取其甘缓之能，缓其急迫。《黄帝内经》中说：“营者，水谷之精气也，和调于五脏，洒陈于六腑，乃能入于脉也，故循环上下，贯五脏六腑也”。脾胃乃气血生化之源，“炙甘草、大枣”色外红而内黄，正和心脾之色，因而能健脾益气养血；伍以“人参”味甘，充元气，起阴气，阴阳双补；“桂枝”味辛甘，振心阳，畅卫阳；“生姜”味辛，宣通其郁滞，以助血脉之流通。脾胃健而气血生化旺盛，则血脉得充。 （医案仅供交流学习，请勿照搬处方，使用务必请执业医师根据四诊信息辨证、处方。） - 本期编辑：丁丁 - |
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