困难胆总管结石的液电碎石取石

患者XX，男，76岁。

主诉：间断性腹痛伴发热2日。

现病史：患者于2日前无明显诱因出现上腹部疼痛，呈间断性胀痛，无放散痛，与进食辛辣刺激性食物或硬性食物后加重，与改变体位无关，伴有寒战、发热，最高达38.7摄氏度，伴有尿色加深，无嗳气，无腹胀，无恶心、呕吐，未予特殊治疗，为求进一步诊治收入我科。病程中大便正常，体重未见明显变化。

既往史：高血压病史10年，口服硝苯地平，血压控制尚可；否认冠心病、糖尿病.

查体：T:37.5℃，P：96次/min，R：14次/min，BP:130/72mmHg。急性病容，皮肤、巩膜黄染，全腹软，右上腹及中上腹部压痛，无反跳痛，Murphy征（±），其余无著征。

入院后辅助检查：

血常规：WBC 12.6×109/L，NE 87.2%↑，超敏CRP 56.32mg/L↑

降钙素原：8.64ng/ml↑

肝功能：ALT 129U/L↑，AST 86U/L↑，TBIL 98.8umol/L↑，DBIL 74.7umol/L↑。

肿瘤标志物、凝血功能、BNP、肌钙蛋白正常、血、尿淀粉酶正常。

影像学检查：

CT：胆总管结石（胆总管末段管腔见高密度结节影像，直径约13mm;胆总管管腔最宽约15mm）

MRCP：胆总管结石，胆囊结石，胆囊炎（胆总管末段见一方形充盈缺损，最大径约15mm,伴胆总管上段扩张，胆总管末端狭窄，胆囊体积增大，腔内可见多个充盈缺损）

EUS：胆总管管腔内可见强回声光团，后伴声影，直径约15mm；胆囊体积略大，壁毛糙，腔内可见絮状强回声及强回声光团，伴声影.

诊断：胆总管结石，化脓性胆管炎，胆囊结石，胆囊炎

拟行术式：ERCP 经口胆道镜液电碎石取石术

内镜治疗过程：

十二指肠降段可见乳头，乳头旁可见一憩室。

结合患者的影像学检查，患者结石直径较大,直径约15mm；且呈方形；胆总管末端狭窄；乳头旁存在憩室，多种因素并存，考虑为困难胆总管结石。那么对于常规EST EPBD取石存在难度且风险较大，遂行经口胆道镜液电碎石取石.经口胆道镜进入胆总管内可见巨大结石，并可见大量白色脓液流出。

将液电的光纤伸入至结石表面，调整参数进行碎石。

可见结石逐渐被击碎，且可见白色脓液流出，应用甲硝唑溶液灌洗。

液电碎石过程中，需要在介质中放电，否则容易损伤胆管壁。

后应用网篮将击碎的结石取出。

再次进境：胆总管腔内未见结石残留。

​

经口胆道镜进入胆囊，可见胆囊腔内泥沙样结石和白色脓液，应用甲硝唑溶液充分灌洗，后留置胆管塑料支架，过程顺利，退镜。

术后当天，给予患者一级护理，禁食水、补液、抗感染等对症治疗；

第1天，患者无腹痛，无发热；查体右上腹压痛减轻，无反跳痛及肌紧张，给予流质饮食；

第2天，化验指标:血常规、CRP、降钙素原正常，给予低脂半流饮食；

第3天，出院

王宏光主任总结：

困难胆管结石的定义：结石直径＞1.5cm的巨大胆管结石、嵌顿或铸型结石、合并胆囊管或胆囊管残端结石、胆总管结石伴胆囊管、胆总管解剖变异及胆管狭窄、II肝内胆管结石。

腹腔镜胆总管探查术为困难胆管结石传统的常用治疗方法，但随着技术的不断更新，设备的研发创新，有研究表明巨大胆总管结石通过经口胆道镜系统引导的激光碎石与传统的腹腔镜探查术对比，总体结石清除率前者不低于后者，且前者创伤小、康复快，并发症无明显差异。联合ERCP技术的直视下能量碎石技术对于诊疗困难胆管结石的安全性及有效性已经被逐步证实。欧洲消化内镜协会建议应用困难胆管结石的治疗可应用胆管镜辅助腔内碎石技术。

什么是液电碎石：液电碎石(electrohydraulic lith- otripsy,EHL)是一种通过内窥镜治疗结石的方法,它通过放置在水中的电极把储存在电容器中的高压电能在瞬间释放出来，产生高热,使少量冲洗液汽化，形成一个气泡，这个气泡以每秒150m的速度在冲洗液中前进，形成冲击波,将被碰撞的结石击碎。

液电碎石的优点:

1.液电碎石可用于膀胱镜、输尿管镜和经口胆道镜，可用于治疗各部位的结石;

2.它的电极可以弯曲,既可用于硬镜,也可用于软镜;

3.可以根据内窥镜的口径选择不同型号的液电探头;

4.液电探头可以连续放电,可快速击碎大多数结石。

5.通过液电碎石取石的患者，操作过程中乳头切开和扩张可不用过大，可以大大减少穿孔等相关不良事件的发生.

     本期病例

内镜诊疗：王宏光主任团队

护理配合：郭庆梅护士长及消化内镜护理团队

操作麻醉：朴连玉主治医师

围手术期及术后管理：郭享主任、陈岩、白婧、杨沐雨、黄艳、霍青青等全体消化四科同仁

病例资料收集：陶丽莹主治医师