该医案分享来自林氏医门李明运师兄
男，11岁，2023.10.25
主诉：
咳嗽发烧，经中西医药治疗过，均无改善。
前西医以输液和抗生素为主，改善不效；
前中医以银花、连翘、菊花清热为主，虽有降烧之象，但过后又反复发烧，咳嗽有增无减，仍整日昏昏欲睡。
患者平日不忌口，爱吃辣条，已两天未行大便。
刻下：
咳嗽有痰，痰未能咳出，头晕欲睡，精神痿痿，昏昏沉沉，身灼热，反复发烧，喉咙肿痛，口干欲饮，汗少，流清涕，无食欲，小便黄，大便干硬且两天未行，
网诊缺脉诊，舌红苔白厚腻，三角舌，点刺，舌如下图：
辨证：三阳合病。湿热互结，弥漫三焦，热无出路，里夹积食痰浊。
辨方：柴胡达原饮+三仁汤+升降散
柴胡24g、槟榔10g，厚朴15g，草果10g，知母10g，黄芩12g、杏仁15g，白蔻仁15g，薏苡仁15g，滑石20g，淡竹叶15g、生石膏50g（另包）、大黄10g、僵蚕6g，蝉蜕6g、姜黄10g。二剂
后访：一剂烧退，咳嗽减九成，咽痛愈，精神复佳，因患者是小朋友，对于中药口感有所抗拒，不愿再服第二剂，故罢
以下作本医案复盤分析，分享如何辨证、推导、分析及用方用药的
首先在问诊方面，当下的临床症候为：咳嗽有痰，头晕欲睡，精神差，身灼热，反复发烧，喉咙肿痛，口干欲饮，汗少，无食欲，流清涕，小便黄，大便干硬且两天未行，网诊缺脉诊，舌红苔白厚腻，三角舌，点刺。
辨六经分析：
太阳证：头晕身热、流清涕。（太阳病是有，但不是很明显）。
阳明证：身灼热，喉咙肿痛，口干欲饮，小便黄，大便干硬且两天未行，舌红、点刺。
少阳证：头晕欲睡，精神差，反复发烧，喉咙肿痛，无食欲。
三阴证：无
三毒：大便干硬且两天未行---积食，舌红苔白厚腻---夹痰浊。
因此辨证为三阳合病，夹食夹痰浊
辨八纲分析：
表：头晕身热、汗少、流清涕。（表证是有，但不是很明显）。
里：身灼热、口干欲饮，小便黄，大便干硬且两天未行，舌红、点刺。这些都是里热证，热是从里往外透。
半表半里：头晕欲睡，精神差，反复发烧，喉咙肿痛，无食欲。
病位已辨，再通过寒热虚实辨病性
热\实：身灼热，反复发烧，喉咙肿痛，口干欲饮，小便黄，舌红，点刺，体现出正邪分争激烈，故热象越显，邪实，正气亦实。从而推导本医案病性有阳性。
虚\寒：无
通过六经八纲辨证分析，可得知，本医案患者所患之病为三阳合病，夹积食痰浊，三阳合病从少阳解。
舌象分析：
1、从整体看，这舌体胀胀满满的，尤其是在舌中，特别胀满，这是宿食之应。阳明内实之象。
2、舌质是红的，这是一个热象。阳明热证之象。
3、再看舌苔，厚厚一层，将舌体包得严严实实的，像大热天穿棉祅，导致里面的热被包住出不来。
那为什么这件棉祅没包住舌尖？
答：至少露个鼻子出来喘气嘛，因此舌面上有红点刺和舌尖红，这是热强行外透的表现。阳明内热之象。
4、三角舌且红，三角舌如箭头直射舌尖，红舌为热，为肝火上亢，肝气郁滞，这是一个少阳病之象。
所以从舌象上也可以表出六经八纲，是个少阳阳明合病，夹积食夹痰饮。
辨方证
辨方证，也是辨方，六经属少阳阳明合病，证虽有太阳病之象，但太阳病不太明显，由于三阳合病治宜从少阳解，故本案言少阳阳明合病也不会有错，方药也是从少阳阳明合病类方中找。
对于本案，如果选用《伤寒论》的方，我会考虑用大柴胡汤+竹叶石膏汤+半夏厚朴汤+杏仁桔梗，再作一些加减优化（柴胡、黄芩、半夏、枳实、生姜、大黄、竹叶、石膏、麦门冬、厚朴、茯苓、苏子、杏仁、桔梗），这个也是有效的。
但对本医案，我更偏向用达原饮+三仁汤+升降散，在这三小方的基础上再作优化使用。
出自《瘟疫论》，由槟榔，厚朴，草果，知母，黄芩，白芍，甘草组成。治以辟秽化浊，宣透膜原为法。
主治：瘟疫初起，邪在膜原，证见憎寒壮热，或1日2~3次，或1日1次，发无定时，胸闷呕恶，头痛烦躁，舌红，苔如积粉，扪之燥涩，脉象弦数。
方用厚朴苦温燥湿，下气消痰；
草果燥湿化浊，芳香辟秽；
槟榔消谷利水，破气行痰，三药直达膜原以宜利五脏六腑律气壅滞，能使秽浊之邪速溃。
湿浊去则水道通，三焦理而气机畅，阳气不受湿遏，则寒战高热，头痛烦躁诸证愈矣。
“热伤津液，加知母以滋阴：热伤荣气，加白芍以和血；黄芩清燥热之余，甘草为和中之用，以后四味不过调和之剂，如渴与水，非拔病之药也。”
在本医案中，对达原饮的方药选用，选了槟榔、厚朴、草果、知母、黄芩，由于胃实，故去甘草不用，白芍在本案亦不宜，故去之。本案的少阳证比较明显，三角舌，肝气郁滞，故加了柴胡。加生石膏，由于患者壮热，与原方的知母有白虎汤的含义。
出自《温病条辨》，由杏仁，白蔻仁，意苡仁，厚朴，半夏，通草，滑石，竹叶组成。
主治：湿温初起，邪留气分，湿胜热微，头痛恶寒，身重疼痛，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，舌白不渴，脉弦细而濡者。
湿温初起，邪犯上焦，肺失宣降，不能正常敷布津气，湿郁少阳三焦，故身重疼痛；
卫阳为湿所遏，不能达表，故恶寒；
清阳不能上头，反为浊阴蒙蔽，故头昏重痛；内犯胃肠，纳运失常，故胸闷不饥；
此证平时并不发热，唯午后阳气得天时相助方致午后身热；
上述诸证均为湿郁表现，且有面色淡黄，舌白不渴，故属湿胜热微。
方解：
方用杏仁宣降肺气，启上闸以开水源，合行气的厚朴疏畅三焦气机，便上焦津气畅行无阻；
白蔻仁、半夏芳化燥湿，醒脾利气，恢复中焦运化；
薏苡仁、滑石、通草甘淡渗湿，通调下焦，祛已停之湿；
用竹叶、滑石略事清热，合而用之，能呈清热除湿功效。
在本医案中，选用本方的杏仁、白蔻仁、意苡仁、厚朴、滑石、竹叶，而去半夏、通草。用杏仁化上焦之痰，白蔻仁化中焦之痰，意苡仁下焦之痰，竹叶清热及化痰利小便，用滑石等于给痰浊脚底抹油，溜得更快一些，让痰浊从小便排出。
出处：升降散为《伤寒温疫条辨》中十五方之总方。由僵蚕，蝉蜕，姜黄，生大黄组成。
功用：升清降浊，散风清热。主治：表里三焦大热，其证不可名状者。
方中僵蚕、蝉蜕袪风解痉、散风热、宣肺气，宣阳中之清阳；大黄、姜黄荡积行瘀、清邪热、解温毒，降阴中之浊阴；一升一降，可使阳升阴降，内外通和，而温病表里三焦之热全清。
在本医案中，升降散四味药全用，取该方升降之意，清阳升，浊阴降，以达到表里双解的功效。
最后选定三小方重组药为：柴胡24g、槟榔10g，厚朴15g，草果10g，知母10g，黄芩12g、杏仁15g，白蔻仁15g，薏苡仁15g，滑石20g，淡竹叶15g、生石膏50g（另包）、大黄10g、僵蚕6g，蝉蜕6g、姜黄10g。
其中生石膏可以另包，前剂服后退烧，后剂可以撤掉生石膏，以免石膏之寒伤胃，余药在后剂继续服用，继续化痰降浊。
有是证，用是方，患者反馈的效果也是非常好的。
李明运，本科学历，学士学位，高级工程师职称，来自南宁。
作为中医爱好者，坚持不懈学习中医。
中医师承南宁何建凤医师。
曾向玉林骨科医院李任成医师学习黄帝内针及扶阳法。
经方师从副主任医师、钦州市中医医院副院长、钦州市名中医、北京中医药大学本科生导师、胡希恕经方医学钦州传承基地负责人、李可中医学术流派传承基地钦州站负责人，林佳明先生。
崇尚仲景医学，醉情中医，六经辨证，勤研经方，运用经方治疗常见病、多发病，给予很多人提供了帮助，是仲景医学的忠实践行者，立志做经方一代传人，为百姓做点实事，也为伟大的中医传承尽绵薄之力。
善于运用纯中医药、中医经方治疗常见病、多发病。
撰稿 丨 李明运
编辑 丨 温睿敏
校对 丨 曾应梦
