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梁华龙 王振亮 知了健康斋 2023-11-26 07:48 发表于河南收录于合集#辨太阳病脉证并治上6#伤寒论原文疑难辨析96 第7条曰：“病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。” 由于本条较为笼统简约，所以对“阴”、“阳”所指古今注家歧义多端。约之有八：①阴阳太少说。如朱肱说：“初中病时，寒气入太阳，即发热而恶寒；入少阴经，只恶寒而不发热。”（《南阳活人书》）②风寒营卫说。如方有执曰：“'发于阳’之'发’，起也。言风为阳，卫中之，卫亦为阳，其病是起于阳也。……发于阴者，言寒为阴，营伤之，营亦为阴，其病是起于阴也。”（《伤寒论条辨》）今人徐苓则概括为：“阳指外来的风阳之邪，阴指外来的阴寒之邪。”（《中医杂志》1992年第9期）③三阴三阳说。如程应旄曰：“发热恶寒者，阳神被郁之病，寒在表而里恶寒，是从三阳经为来路也；无热恶寒者，阴邪独治之病，寒入里而表无热，是从三阴脏为来路也。”（《伤寒论后条辨》）钱潢曰：“发于阳者，病入阳经而发也；发于阴者，邪入阴经而发也。”（《伤寒溯源集》）④阴证阳证说。《伤寒论教学参考资料》认为：“发于阳与发于阴是辨别阴证阳证的大纲。”《中医诊断学》也认为：“证有阴阳，其成因及其表现各有不同。……《伤寒论》也说'发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。’”⑤体质寒热虚实说。《伤寒论语译》认为：“在这里'阳’是指实、指热；'阴’是指虚、指寒。”由于体质不同，虽同时感冒风寒，证候却不完全相同。实热体质的人就患阳证，发热的就是病发于阳；虚寒体质的人就患阴证，没有发热就是病发于阴。”⑥太阳病不同病证类型说。《伤寒论讲义》认为，“发于阴、发于阳，是指出太阳病分辨阴阳不同证候类型的重点。”“发热恶寒发于阳，无热恶寒发于阴”是根据疾病初期有无发热的表现，以分辨不同证的病证类型。⑦六经病分类原则说。今人董良杰撰文认为，阴阳是对六经病病机、病性和病位的分类原则。发热恶寒标志着病位在表，而无热恶寒说明病位在里。病性寒热相对，寒属阴而热属阳。六经诸证中有发热者即为发于阳，无发热只恶寒者即为发于阴。三阳经多实热，三阴经多虚寒。实证发于阳，虚证发于阴。（《中医药学报》1991年第4期）⑧正气抗邪状态说。今人周庚生撰文认为，阴阳是指外感病过程中人体正气的有无、强弱以及动静状态（即伸展抗邪状态）。阴阳既可指三阴三阳，也可指太阳少阴；既可指发病初期，也可为发病全过程，更可指发热之象的有无等。（《浙江中医学院学报》1986年第5期）⑨梁华龙认为，要弄清第7条的“病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。发于阳，七日愈；发于阴，六日愈。以阳数七，阴数六故也”中的发于阴、发于阳，需要与其他条文结合起来理解，从行文来看，本条与第131条所说：“病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之，因作痞也。所以成结胸者，以下之太早故也。”的病发于阴、病发于阳是同一概念，这里需要深入讨论的是病发于阴、病发于阳的阴、阳，到底所指为何？第131条的“病发于阳、病发于阴”是第7条“病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也”的缩略语，这里的“病”是指的什么病呢？从发热恶寒以及“反下之”的“反”字，可以体会出这里的病显然是指表证。但表证有表寒证和表热证，表寒证又有伤寒表实证和中风表虚证，从两条条文的内在含义，以及其他条文的佐证，发于阴的病应该是表寒证，阴是指风寒邪气，发于阳的病应该是指表热证，阳是指风热邪气，其理由如下：太阳病篇的第1、2、3、6条是太阳病表证的概念和分类，定义了表寒证和表热证，而第7条则是太阳病表证的成因，因此发于阳、发于阴是对太阳表证发病成因的概括，这里的阴、阳应该是指病因属性，寒邪属阴，热邪属阳，风虽为阳邪，但风不单独致病，而是挟它邪而为病，挟寒邪袭人则为寒证，挟热邪袭人则为热证。所以发热恶寒者，是风热阳邪致病；无热恶寒者，是风寒阴邪致病。是对寒、热邪气致病的概括，不应该是单纯指风寒邪气。恶寒是太阳表证的必备症状，所以第1条开宗明义“太阳之为病，脉浮头项强痛而恶寒”，“而”字后特别强调的症状是“恶寒”。所以风寒表证初起可以有发热也可以无发热，但必定是先恶寒；而风热表证初起也一定有恶寒，是发热恶寒并见，只是恶寒症状存在的时间较短，并随病情发展而消失。至于第6条的“太阳病，发热而渴，不恶寒者为温病”。其不恶寒，吴鞠通在《温病条辨·卷一·上焦篇》说“仲景所云不恶风寒者，非全不恶风寒也，其先亦恶风寒，迨既热之后，乃不恶风寒耳，古文简、质，且对太阳中风热时亦恶风寒言之，故不暇详耳。”王孟英在《温热经纬·卷三·叶香岩外感温热篇》也认为“凡温病初感，发热而微恶寒者，邪在卫分，不恶寒而恶热，小便色黄，已入气分矣。”可以认为发热而渴，不恶寒者为温病的发展，并非是温病的最初起。一发病就发热恶寒的是表热证，是感受温热邪气所致，所以说是发于阳；刚发病时无热恶寒的是表寒证，是感受风寒邪气所致，所以说是发于阴。第131条“病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之，因作痞也。所以成结胸者，以下之太早故也。”同样是误下，形成了结胸和痞证两个截然不同的结果，说明其原始证候不同。结胸是热自外来，水由内生，水热互结，其病在水分，所以治疗以泻热逐水为法。痞证的病机是寒自外来，热自中生，寒热互结，其病在气分，所以治疗以寒热并用，辛开苦降为法。从结胸和痞证的病机可以反推其成因，结胸证是表热误下，邪热入里，病发于阳是指感受风热邪气而成表热证，所以原文强调说“热入”，其意恐人误为寒邪，特加注明；痞证是表寒误下，寒邪内入，病发于阴是指感受风寒邪气而成表寒证，因伤寒以论“寒”为主，理解为寒自在理中，故不需强调。第134条：“太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚，头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。”原文明确指出，脉浮为风，脉数为热，脉象浮数是为风热。又说数则为虚，这里的“虚”，是和有形实邪相对而言，是属于无形的邪热，提示不能使用攻下方法治疗，若反而攻下，就会“动数变迟”。表未解之前显属风热表证，医反下之后，变成了结胸，说明结胸是由表热证误下而成，那么依据“病发于阳，而反下之，热入因作结胸”推断，“病发于阳”就是指感受温热邪气而产生表热证，阳指温热邪气，病指表热证。同理可证，“病发于阴，而反下之，因作痞也”的病是指表寒证，阴是指风寒邪气。条文首提太阳病, 而且脉浮为太阳病本脉, 动为阴阳相搏主痛, 浮为阳盛主热, 动数之脉与浮并见, 为风热在表, 里无实邪, 所以说“数则为虚”。头痛发热恶寒是表未解, 微盗汗出是风热入卫，营卫失调，迫营外泄。表证未解而误下, 在表之热邪内陷, 与水饮相结, 则心下因硬, 膈内拒痛。水热互结,气机升降被阻, 故短气。邪热扰心碍胃,则烦躁懊憹, 宜用大陷胸汤泻热逐水。在“病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之，因作痞也”原文中，结胸就明确指出是热入，其热自何处而来？肯定是反下而使表热入里。但痞证就不提“热入”，可见其不是热入，既然不是热入，就可以推断是属于寒了，其寒自何处而来？也一定是反下而使表寒入里。所以原文也早就交代了结胸与痞证的发病原因，是表寒和表热误下后形成的。第139条“太阳病，二三日，不能卧，但欲起，心下必结，脉微弱者，此本有寒分也。反下之，若利止，必作结胸；未止者，四日复下之，此作协热利也。”其内容也可反证这里的太阳病是感受邪热而成的表热证，本条既有表证，又有停饮，在未下之前，停饮被称作“寒分”，也就是饮邪属阴的意思，而误下之后的两种结果：结胸和协热利都是水热互结所致，水饮是原有的阴邪，热自何处而来呢？内本无热，表寒因误下入里也很难化热，只能说明是原有的表热因误下入里与水饮互结，也反过来证明这里的太阳病是“病发于阳”的表热证。原文第140条太阳病不当下而误下之后所出现的变证多多，有脉细数的头痛、脉紧的咽痛、脉沉滑的协热下利、脉浮滑的便血、脉弦的两胁拘急、脉浮的结胸证，无一不是热邪入里的结果，而这入里的邪热从何而来呢？其实就是表热，也就是感受热邪而成的太阳表热证的原有热邪。那么“病发于阳”所致的就应该是感受温热病邪所成的表热证了。临床上风寒感冒痊愈的时间，大多比风热感冒时间短，风寒感冒往往在汗出后即可痊愈，而风热外感本身即有汗出，并不因汗出而祛邪，同时风热犯肺，往往咳嗽难愈，甚至可以迁延月余。第7条“发于阳，七日愈；发于阴，六日愈。”正说明了感受温热邪气的表热证痊愈较慢，用时较长；而感受风寒邪气的表寒证痊愈较快，用时较短。现在所说的普通感冒或叫细菌型感冒多属风寒型，治疗容易，病程较短，痊愈较快；而病毒性感冒则多属风热型，治疗复杂，病程较长，痊愈较慢，从另一个方面也说明了“发于阳，七日愈；发于阴，六日愈”的道理。吕钟笑从《伤寒论》中找出实例用以论证体质强弱训阴阳的可信性。如太阳篇第3条曰：“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆……。”太阳病“或已发热”为体强邪实，病发于阳；“或未发热”则为体弱（相对）邪盛，病发于阴。阳明病“得之一日，不发热而恶寒者”（第188条）为病发于阴，而“身热，汗自出，不恶寒，反恶热者”（第182条）为病发于阳。又如，太阴病“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜四逆辈”（第277条）为病发于阳；而“本太阳病，医反下之，因腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之；大实痛者，桂枝加大黄汤主之”则为病发于阴。再如，少阴病寒化证如四逆汤证、真武汤证皆为病发于阳；少阴热化证如猪苓汤证、黄连阿胶汤证皆属病发于阴。他如厥阴、少阳病亦有常有变。（《河南中医》1986年第6期）王玉兴认为，结合原文不难看出，区分本条阴阳含义的关键在于临床表现有无发热，有发热者发于阳，无发热者发于阴。而恶寒则是两者共有的症状，不具有鉴别意义。发于阳是指感受邪气之后，卫阳之气较强，能与邪气争斗，邪正交争激烈，表现较为亢奋而出现发热恶寒，身痛脉浮之象者。发于阴是指卫阳之气素弱，感受邪气之后，正气反应迟钝，不能形成与邪奋争之势，表现较为疲弱，出现恶寒不发热，肢酸流清涕等症者。从体质及反应状态角度理解或许与原文本义更为贴切。
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