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作者简介：刘甜，成都中医药大学中医内科学研究生。邮箱：liu0617tian@163.com 通讯作者：陈学忠，男，四川省第二中医医院，指导老师，E-mail：sccd865@sina.com。 关键词：苓桂术甘汤加味、鼻后滴漏综合征 摘要：患者张某，女，30岁，。以鼻后倒流2 年就诊。中医诊断：鼻鼽，中医辨证：痰湿蒙蔽清窍证，予以苓桂术甘汤加味温阳化饮，健脾祛湿，宣通鼻窍。 首诊：2月24号 主诉：鼻后倒流2 年 现病史：患者张某，女，30岁，两年前患者开始出现鼻中大量清晰样分泌物下流感，咽痒，偶有咳嗽，并需常作吭喀动作以清除咽部之黏性分泌物，早晨吐出为黄色，平时都是白色分泌物，白天和晚上一样多，平时纸不离身，睡眠也严重影响，遇寒冷天气容易打喷嚏，流鼻涕，平时无鼻塞流涕。之前去省人民医院挂专家号的医生看，医生开了一些糖皮质激素类等抗炎免疫抑制剂西药，用了二十几天没啥效果，遂前来陈老处就诊。饮食尚可，小便可，大便不成形，2-3次/天，眠稍差。舌体略胖、浅齿印，舌质偏淡，薄白苔，微腻，脉细弱。 西医诊断：鼻后滴漏综合征 中医诊断：鼻鼽 中医辨证：痰湿蒙蔽清窍证 治法：温阳化饮，健脾祛湿 处方：苓桂术甘汤 茯苓60g 桂枝30g 炒白术30g 炙甘草15g 6付,加生姜3片，水煎服，一日一剂，每次温服200ml 3月3号：患者诉鼻部分泌物倒流症状未见明显好转，陈老考虑鼻窍不通，鼻涕无法向前流出时，则必向后流向咽壁，遂在原方的基础上加小通草10g,丝瓜络20g，白芷20g祛痰通络，宣通鼻窍，党参30g健脾补气固表，具体药物如下： 茯苓60g 桂枝30g 炒白术30g 炙甘草15g 小通草10g 丝瓜络20g 白芷20g 党参30g 6付,加生姜3片，水煎服，一日一剂，每次温服200ml 3月14号：患者自诉服药2剂后，早晨起床后有20多分钟的空窗期不流鼻涕，且白天鼻子分泌物少了三分之一，晚上基本不流了，不像之前想吐分泌物了，大便也正常，患者感觉良好，直呼中药效果太明显了。在原方基础上加黄芪30g补气固表，具体药物如下： 茯苓60g 桂枝30g 炒白术30g 炙甘草15g 小通草10g 丝瓜络20g 白芷20g 党参30g 黄芪30g 6付,加生姜3片，水煎服，一日一剂，每次温服200ml 3月21号：患者自述好了三分之二，效果明显，白天分泌物也明显减少，现在出门可以不用带纸了，十分高兴。患者诉平时体质弱，这两年期间先后得过带状疱疹和面瘫，已好转。陈老为巩固疗效，扶正固表，遂把生姜改为干姜30g，加强温阳化饮的效果，黄芪加为50g，补气固表扶正， 具体药物如下： 茯苓60g 桂枝30g 炒白术30g 炙甘草15g 小通草10g 丝瓜络20g 白芷20g 党参30g 黄芪50g 干姜30g 6付,水煎服，一日一剂，每次温服200ml 按语： 鼻后滴漏综合征：又称上气道咳嗽综合征，临床上主要是由耳鼻喉科疾病引起分泌物倒流至鼻后和咽喉部，甚至反流入声门或气管，导致以咳嗽为主要表现的综合征。除了咳嗽症状外患者通常述咽喉部有滴漏感、口咽黏液附着、频繁清嗓、咽部不适或鼻痒、鼻塞、流涕、打喷嚏等。引起鼻后滴漏综合征的常见疾病为慢性鼻炎（过敏性和非过敏性）、慢性鼻窦炎。在鼻腔、鼻窦炎症性疾病时，鼻及鼻窦黏膜具有同下呼吸道相似的炎症反应，它的感觉神经末梢含有气道刺激感觉神经、增加咳嗽反射敏感性、产生咳嗽的神经肽和神经递质。鼻和鼻窦分泌物的流滴入咽喉部或呼吸道，刺激此处咳嗽感受器产生冲动。通过神经反射使咳嗽反射处于超敏状态。中医古籍中尚无具体病名与之对应，但依据症状表现，鼻后滴漏综合征应属中医“鼻鼽”“鼻渊”“鼻窒”等范畴。《医学摘萃·杂症要诀·七窍病类》云: “如中气不运，肺金壅满，即不感风寒，而浊涕时下者，此即鼻渊之谓也，而究其本源，总由土湿胃逆，浊气填塞于上，肺是以无降路矣。”《四圣心源·卷八》云:“鼻病者，手太阴之不清也。肺开窍于鼻，司卫气而主降敛，宗气在胸，卫阳之本，贯心肺而行呼吸，出入鼻窍者也。肺降则宗气清肃而鼻通，肺逆则宗气壅阻而鼻塞。”中医认为＂鼻鼽＂的发病与肺、脾、肾王脏的关系最为密切，而肺、脾、肾三脏与水液代谢密切相关，鼻鼽的症状如“鼻痒”、“喷嚏”、“流清涕”、“鼻塞”与痰饮证的“肢体麻木”、“咳嗽”、“咯痰”、“局部有圆滑肿块”有着相似之处。 苓桂术甘汤是治疗水湿痰饮证的代表方，最早见于《伤寒论》“伤寒若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之”。 还见于《金匮要略》中，主治中阳不足，饮停心下之痰饮证。鼻为肺之窍，是呼吸出入口户，鼻在阳位，且鼻在面部中央属土位，土喜温燥恶寒湿，易为水湿所犯。金代李东垣在《脾胃论》中论及鼻鼽，认为鼻鼽的发病与阳气不足，不能外达有关，鼻粘膜属土属脾，所以鼻鼽治疗的关键是要＂健脾培土，温补阳气＂。方中重用甘淡之茯苓为君，健脾利水、渗湿化饮，能消已聚之痰饮。以辛温之桂枝为臣，温阳以化痰饮。正如《金匮要略》所述“病痰饮者，当以温药和之。佐以白术健脾燥湿，助茯苓培土制水、健脾祛湿，白术与茯苓相须为用，体现治生痰之源以治本；桂枝与白术同用，有温阳健脾之功。甘草本方其用有三：一配桂枝以辛甘化阳，助温补中阳之力；二配白术益气健脾，益土以制水；三调和诸药，兼佐使之用。四药合用，共奏温阳化饮、健脾祛湿的作用。 辨证思路： 本病病位主要在脾、肺、鼻，并涉及咽喉。《医学心悟》言：“肺有两窍，一在鼻、一在喉，鼻窍贵开而不闭，喉窍宜闭而不开，今鼻窍不通，则喉窍将启，能无虑乎。”脾为生痰之源，患者脾气虚弱，健运失职，湿浊上犯，痰湿蒙闭头面清窍，停聚于鼻窍，则鼻涕多；脾虚湿困，故便溏；舌体略胖、浅齿印，舌质偏淡，薄白苔，微腻，脉细弱为脾虚湿盛之象。予以苓桂术甘汤温阳化饮，健脾祛湿。加生姜温阳。鼻窍作为孔窍器官，以通为用。鼻窍不通，清浊不分，易导致炎症反应物的产生和堆积，遂加入丝瓜络，小通草，白芷祛痰通络，宣通鼻窍。患者体虚，正气不足，肺卫不固，因受风感寒而鼻塞流涕，遂加党参和黄芪补气固表扶正。 体会： 鼻后滴漏综合征临床症状与过敏性鼻炎相似，易用抗过敏汤治疗，但陈老说此患者乃是因副鼻窦炎症反应物的产生和堆积，导致鼻流大量清涕，咽部不适。所以陈老认为本病要重视改善鼻窍内环境，立足以通鼻消除痰饮药为基础，则疾病自愈。陈老辨证精准，思维开阔，为我们治疗鼻部疾病提供了另外一条思路，值得后辈学习。 |
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