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《伤寒论》中的第61条、71条、76条、86条、221条、319条都有“不得眠”。 第61条“下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。” 本条因误治而虚阳浮越。重点在“下之后，复发汗”，下法和汗法既可能伤阴，又可能伤阳。汗多亡阳，气随津脱，阳不与阴相合则失眠。《灵枢·邪客》曰：“卫气行于阳，不得入于阴，行于阳则阳气盛，阳气盛则阳踏陷，不得入于阴，阴虚，故目不瞑。”《灵枢·大惑》曰：“卫气不得入于阴，常留于阳，留于阳则阳气满，阳气满则阳跨盛，不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣。”《灵枢·寒热》曰：“阳气盛则瞋目，阴气盛则瞑目。”阴伤则不能涵阳而虚阳浮越，有形之血不能速生，无形之气需当速固，故用干姜附子汤以救阳。因此部分睡不好的病人可以用温阳法治疗。 第71条“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。” “太阳病，发汗后，大汗出”，太阳病发汗只需“遍身漐漐微似有汗”，不应当大汗出。今“大汗出”之后“胃中干”，知是汗出津亏而“烦躁不得眠”，“欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈”，这是阴虚；阴虚失眠者，多喝水，或者喝点酸奶，酸甘化阴，对失眠都有好处；若是用药，心肺阴虚者则用生脉散、百合地黄汤；肾阴不足者则用山萸肉、熟地黄；若肝阴不足者则用一贯煎；胃阴不足者则用益胃汤；知道这个法则不会局限于一个方。 第76条“发汗后，水药不得入口，为逆，若更发汗，必吐下不止。发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主之。” 本条卫误汗误下伤津胃虚，客热趁虚而入。“发汗后”又“若更发汗，必吐下不止”，这些误治皆会伤津液。津液伤之后，或阴虚，或阳虚，或化热，伤津液皆可令人失眠；言语过多、误汗误下、过度健身、服用泻下药减肥皆令人津液伤。在张仲景思维中伤津液和失眠有很大关系。《灵枢·口问》篇说：“卫气昼日行于阳，夜半则行于阴，阴者主夜，夜者卧，阳者主上，阴者主下，故阴气积于下，阳气未尽，阳引而上，阴引而下，阴阳相引，故数欠，阳气尽阴气盛，则目暝，阴气尽而阳气盛，盛则寤矣。”换句话说，在《黄帝内经》的理论中，阳能入于阴，就能正常入睡；换而言之，睡眠是营气和卫气的关系。《灵枢·本脏》曰：“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖者也。……卫气和则分肉解利，皮肤调柔，腠理致密矣。”《灵枢·邪客》说：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血。”《灵枢·营卫生会》说：“此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血，以奉生身，莫贵于此，故独得行于经隧，命曰营气。”营气和卫气能够蒸津液、泌糟粕、化精微。脾胃为气血化生之源，谷气入于胃才能生营卫，所以水谷为营卫的来源。 第86条“衄家，不可发汗，汗出，必额上陷脉急紧，直视不能眴，不得眠。” 衄家误汗，阳盛而阴亏；一个是阴亏而邪热入，一个是阳盛而伤了营血，这是两个逻辑。 第221条“阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒，反恶热，身重。若发汗则躁，心愦愦反谵语，若加温针，必怵惕，烦躁不得眠，若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹。舌上胎者，栀子豉汤主之。” 这是单纯的邪热，阳明病温针火逆，本来就是热病，再给你温针，两阳相加，睡不好。 第319条“少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。” 少阴经有热又兼水停，二者皆令人不得眠。 《金匮要略▪血痹虚劳病脉证并治》中“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。” 酸枣仁味酸平，知母苦寒，茯苓味甘，川芎辛温。今天认为酸枣仁酸味入肝，但在《神农本草经》中，酸枣仁“主治心腹寒热，邪结气，四肢酸疼湿痹，久服安五脏。”知母，《神农本草经》曰：“味苦，寒。主治消渴，热中，除邪气，肢体浮肿，下水，补不足，益气。”茯苓，《神农本草经》曰：“味甘，平。主胸胁逆气。忧恚，惊邪恐悸，心下结痛，寒热，烦满，咳逆，止口焦舌干，利小便。久服安魂魄养神。”川芎，《神农本草经》曰：“味辛，温。主治中风入脑头痛，寒痹，筋挛缓急，金创，妇人血闭无子。”酸枣仁直接能够治“心腹寒热、烦心不得眠”且“安五脏”；知母，苦寒，主“热中，益气”；茯苓，甘平，主“惊邪恐悸，养神”；川芎味辛，开腠理，致津液，通气也。所以酸枣仁汤中，枣仁、茯苓补心，知母补卫气，川芎通血脉，所以酸枣仁汤实际上就是在调和阴阳、营卫、营血；换句话说，酸枣仁汤能够入到营分去补虚劳。哪的虚劳？这里可能不好理解，参看营卫的运行就知道了。《灵枢·营卫生会》说：“黄帝曰：愿闻营卫之所行，皆何道从来？岐伯答曰：营出中焦，卫出下焦。……中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉乃化而为血，以奉生身，莫贵于此，故独得行于经隧，命曰营气。”水谷最后是要通于上焦的，卫气和营气“行于阳二十五度，行于阴亦二十五度一周也。故五十度而复大会于手太阴矣。”所以中焦的营卫气机是“脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱”，如果从这样的角度去理解胃中的虚，可以因于误汗；可以因于虚劳（一种多种疾病久治不愈而成虚的病症），“虚劳虚烦不得眠”是久病消耗阴血不足所生的虚烦，它是虚热，这个时候要补虚安神；所以不要把酸枣仁汤单纯的划分为养肝，要理解成营卫不足。很多人受今天认知的影响，认为营卫不足就是桂枝配芍药，桂枝芍药是偏于表的营卫不足，而酸枣仁汤是偏于心的营卫不足。所以张仲景不都是辩证用药，张仲景经常像赵进喜先生讲的那样选效药。 《金匮要略▪肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》中“咳逆上气，时时唾浊，但坐不得眠，皂荚丸主之。” 这是痰浊停聚肺胃，胃不和卧不安，胸中的阳气也不和；就是阴多了睡不了，阴少了也睡不了。 除此之外还有寒湿郁热的“黄汗暮躁不得眠”。 《伤寒》为什么难学？同样是“失眠”，猪苓汤的“不得眠”有烦，干姜附子汤的“不得眠”有烦，大汗伤津的“胃中干”“不得眠”也有烦，栀子豉汤的不得眠”还有烦，在这样的情况下如何去辨方证？如何去抓主症？若说伤津液，干姜附子汤、栀子豉汤、温针哪一条不伤津液？有人说“下利”用猪苓汤，那“若脉浮，发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之”，这里“不利”而“渴”用的也是猪苓汤。所以必须得学法。 那么到底怎么去治疗“不得眠”？我给你提个线儿，看看你能不能顺着这个线把所有的条纹儿之间的关系都理解清楚。不要从阴阳入手，一入手就会在干姜附子汤和栀子豉汤之间徘徊；也不要从虚实去入手。这根线就是“胃不和，卧不安”。如果你能把“胃不和”的概念理解到它和吐、下、汗都有关系，你就明白，这都是胃不和。发汗之后，胃中津液受伤是胃不和；下之后，胃气受伤也是胃不和；不管是伤了营，还是伤了卫，总之都是中焦的水谷运化失常，都可以从这个思路去入手。 综合而言，卫属阳，营属阴；卫少则阳虚，干姜附子汤；营少则阴虚，轻微的胃中津液不足，“少少饮水”；严重的疾病所导致的营卫受伤，用酸枣仁汤；虚中化热是栀子豉汤；化热而兼水饮是猪苓汤；偏于痰浊是皂荚丸；寒湿的基础上郁热，多种邪气夹杂仿照黄汗的治法；如果出现真寒假热，用干姜附子汤。实热、虚热、水热、湿热都在这了。单纯的痰浊，用半夏、茯苓，不用皂荚也可以。总之，厘清营卫的运行、生理以及病理，时刻注意固护营卫，存津液。其中注意茯苓配枣仁能补，配知母能清，配半夏能化，配黄柏能治下；栀子豉汤因于伤津液，用栀子清热存津液，豆豉护卫气。 如果说方正辩证是最简单最尖端的中医，那么如果能学会《伤寒》的法，你可以躺着赚钱。你将特别自信，你不用背，你走到哪，看看症状你就知道了该用茯苓配什么？你才能圆机而活法，不然一辈子你就是一个知识的搬运工。治不好了还不明白错在哪。 （本文为随庞博老师学习笔记） |
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