|
在妇科的冰冻诊断中，最常见的就是卵巢肿瘤，占我们冰冻妇科冰冻诊断的50%以上。 
妇科肿瘤的组织学类型大家都非常熟悉，大概可以分成七种。在这七种中间，60%左右的卵巢肿瘤都是良性，恶性肿瘤占20%-30%，小于10%的是交界性肿瘤，所以交界性肿瘤其实并不是很多见。我们在冰冻诊断中最常见的是上皮性肿瘤、生殖细胞肿瘤、性索间质肿瘤。在这些肿瘤中间，尤其我们报恶性肿瘤的时候，这三种肿瘤治疗方案是完全不同的。我们一旦报了一个恶性的上皮性肿瘤，高级别浆液性癌，低级别浆液性癌等等，只要报了，临床几乎都会做一个根治性的治疗，双侧的附件、全子宫切除甚至盆腔淋巴结清扫一个很大范围的手术。对于生殖细胞肿瘤，哪怕它是恶性的，因为这些肿瘤常见于青少年/青春期、育龄期女性，要保留生育，同时生殖细胞肿瘤对放疗和或者化疗是非常敏感的，像这样我们即使报了恶性，临床医生也会想到只做一个患侧的切除，后面再加用一些辅助治疗。性索间质肿瘤真正恶性的只有四种，这四种中间最常见的成年型粒层细胞瘤。成人粒我们虽然把它叫成恶性肿瘤，但是成人粒是一个惰性肿瘤，仅仅会出现远期的复发和转移，而且根据患者的年龄不同，临床医生会选择不同的治疗方法，最初始的治疗就是一个单侧或双侧的附件切除，甚至可以伴或不伴子宫的切除，更不提淋巴结清扫等等一系列问题。此外呢，在卵巢中间要一定要记住，卵巢是一个最容易被肿瘤累及的部位，不光是癌和肉瘤，甚至可以高达10%-15%的比例，所以我们在诊断中间要高度的重视。
术中冰冻诊断考验的是我们病理医生基本功，因为我们在诊断中间没有任何辅助检查，像免疫组化，分子检测，都用不上，全凭我们的眼睛，我们的大体检查以及精确的形态学学评估，这就是为什么在国际上冰冻诊断必须要求是一个从事病理诊断多年的高年资医生。此外，其实我们冰冻不是一个人在拼凑一个病理诊断。如果光凭我们自己的力量去诊断的话，一定会有问题。我们通常会借助于患者或家属给我们提供的既往史，现病史等等一系列的临床病史，我们希望辅助医生给我们提供血清学和影像学的检查，妇科医生的手术所见对我们是极有帮助的。因此，我们一定要借力，不能光凭我们自己的力量去诊断。接下来张静老师会以三个病例来体现冰冻诊断中间的常见陷阱（今天分享病例一）。 
第一个病例是60岁女性，发现盆腔包块半年。术中看到肿瘤的最大径是20cm，呈多房囊性。冰冻送检了右侧附件肿瘤。这是单侧的一个附件肿瘤，大体所见灰白包块一枚，肿瘤的最大径达18cm。切面囊实性，充满了淡黄色的清亮液体，实性区灰白，质中，冰冻诊断取了10块，常规标本最后取材了15块，后面张老师给展示病例的时候，大家就知道为什么会取材这么多的组织块。
在术中冰冻切片中，我们看到了一个纤维瘤性的背景。在这个背景中，有疏密不同的腺性结构，有些区域是非常密的，有些区域相对来说比较疏松，这些腺性结构有小的腺体，也有中等大到小的腺体，也有扩张的腺体，同时腺体并不像我们想象的都是圆圆整整的，有些形状是不太规则的。
高倍镜下，同样是一个纤维瘤性的背景，里面我们看到了腺性的结构。腺性的结构里面，我们看到了透亮细胞，很明显的胞浆，很透亮的细胞。
再高倍镜一下，我们看到这个区域扩张的腺体里面有分泌物，上皮细胞扁平，局部出现了稍微胖一些的立方上皮，左边这个腺体我们要重点的去看，为什么？因为我们同样看到了透亮的细胞，有些细胞核里能看到核仁，局部胞浆染色很红，细胞的核深染了，这是不是一个显著的异型？除非我们在冰冻中间看到了很显著的细胞异型性，包括有核分裂像，有显著的核仁，有泡状核，染色体的凝集等等，否则就是不要把它轻易的判断成一个显著的核异型。●斯特灵制冷技术，无需干冰、液氮、冷冻剂 ●常温至-80°C快速冷冻，减少冰晶产生 ●面朝下包埋技术，包埋面平整，减少修片 ●6个标准冷冻槽，每个槽可独立设置时间 ●适配所有厂家的冷冻包埋剂和冷冻头 ●定时开关机功能，可提前设置好一周内的开关机时间和温度 ●带有自动除霜功能可设定好除霜时间 
在另一张切片上，我们看到了同样一个腺体有核深染，还有胞质嗜酸性，这些区域可能是制片的假象。更引起我们重视的是间质里面一团一团的透亮的细胞，甚至有单个、很少的这样的细胞。
看到这样的一个冰冻切片，您的诊断意见是什么？组织学类型首先要考虑，我想大家都会想到一定是上皮性的。紧接着上皮性的我们就要问第二个问题，对于这样一个上皮性肿瘤， 考虑是良性的，交界性的还是恶性的？这是我们时刻要问自己的。如果是恶性的，再紧接着要问第三个问题，到底是原发还是转移癌？我们在冰冻诊断中是。时刻的要牢记这三个问题。 
基于以上形态学描述，我们冰冻诊断的是考虑至少为卵巢交界性的透明细胞肿瘤，具体待石蜡多取材检查后明确诊断，因为我们没有办法全确定这些小巢的细胞，我们后面再切的时候会切出什么样的情况。临床听了我们的冰冻诊断以后，送了全子宫和左侧的附件，没有做淋巴结清扫。
拿到术后的石蜡标本，其实跟我们冰冻的切片一样，在纤维瘤性的背景中间看到了大量的、密集排列的、不规则的、大小不等的腺性结构，看到这样结构，我们心里踏实了，我们诊断应该是没有什么错误的。
再往下走，我们看到了靴钉样的细胞，它绝大多数都是单层的，但是在这样的区域好像有复层上皮出现了。
再往上看，在这个区域，这个腺体出现了复层。在间质中间，我们还看了一小条的细胞。我们注意，在透明细胞肿瘤中间，并不像刚才粘液性肿瘤有上皮内癌有微浸润的诊断名词，在WHO里没有这样的一个描形态学描述。所以看到这样结构的时候，这种小巢的细胞有没有可能是这样大的，就有像这样的区域斜切所导致？说实话，是要打个问号。
在进一步的高倍镜下看，纤维瘤性的背景种靴钉的细胞更加显著，同时有些细胞可以看到小核仁，细胞也出现了复层，但是这个复层是没有超过三层。
我们再来回顾一下卵巢透明细胞肿瘤良恶性的鉴别，首先看一下肿瘤到底是良性还是交界性。在良性和交界性中间，最强调的是组织学结构和细胞核的形态。在组织学结构中间，良性的腺体一般都是小-中等大小的腺体，排列比较稀疏。而交界性的肿瘤。它也会出现腺性的结构，但是它腺性的结构会出现大小不等，出现排列较为拥挤，甚至形状不规则、形状不一致的腺体。当然，交界性缺乏乳头状结构和密集的腺体，是要跟癌的鉴别点。在这里面强调了一点，就是书上说了，交界性可有最低限度的复层核。什么叫最低限度的复层核？书上并没有说，但是张老师看了一些文献，包括在国外学习的经验，他们认为就说虽然可以看到复层核，但应该少于四层。再提到胞核的形态，胞核形态在良性肿瘤中间，它是缺乏染色质的凝集和核仁的，而对于交界性肿瘤，它可以有中度到局灶重度的异型，可以看到核仁，核分裂像是可以有的，但应该≤3个/10HPF，这样去比较，我们刚才那个冰冻的诊断交界性是没有问题的。
我们再看一下交界性跟恶性的比较，恶性的透明细胞大家都非常熟悉，它一定是个混合性的结构，有实性的，有乳头状的，有管-囊性的结构。交界性肿瘤里面提到，它一定缺乏乳头的结构和密集的腺体。对于恶性的里面，它的管囊性的结构中间，可以出现腺性的结构，腺性结构一定是背靠背的，相对来说比较密集的区域，当然也有散在的区域，这不光是在国际上通认的一个难题，管囊性结构在鉴别恶性和交界性的时候，确实也是一个诊断陷阱。另外还有一个就是核仁的问题。在恶性里面，通常我们可以看到有显著的核仁，显著的嗜酸性的核仁，而且如果我们看到间质中间有透明变的，或者粘液变，有浸润的时候，我们诊断恶性透明细胞癌是完全可以的。
反过来再回头去看我们刚才那个病例。这个病例取了很多材，就是因为我们想找到到底有没有达到透明细胞癌的背景，实际上我们做了很多工作，我们没有看到大巢，但是在在少数的区域中间，我们看到了这些复层的上皮超过了四层。
还有一些很少数的区域中间，我们看到了这些透明细胞聚集的巢超过了0.5mm。
尽管在透明细胞肿瘤中间从来没有提到过微小癌的观点，但是我们在术后的病理诊断中给临床报的是一个卵巢交界性的透明细胞肿瘤伴有多灶微小癌给它注明，这个微小癌是小于1mm的。
今天的内容到这里就结束啦~
|
