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病种分值法 vs DRG分值法 （如将病种分值表转变为DRGs 分组器），因为没有完整的DRG算法（理想的DRG应该是基于大数据的），我们按病种、病种组合的分值法来举例。理解其中的步骤和逻辑。 医保： 一、 确定医保总额 各省/地区根据医保总盘子确定年度支付总额 医保总额支付，根据年度医保基金收支预算，确定职工、城乡医保基金付费总额，预留10%以上作为风险储备金。（如青海） 二、 确定病种及分值/库 确定分组法 根据ICD对病种进行分组 2. 各地根据情况确定基准数值（有些是根据基准病种） 比如广州是根据“急性阑尾炎+经腹腔镜阑尾切除术”，确定基准分值为1000。有些没有基准费用，只是确定基准费用或者一个基准数字。 3. 确定病种分值 根据当地一定时期内，发生各个病组组合的平均人均住院费用，除以基准次均费用或固定的参数，计算各个病种的分值。 该病种次均住院总费用 病种分值=————————————— * 基准病种分值 基准病种次均住院总费用 医保/医院 三、 确定每分值费用（分值单价） 统筹区年度按病种付费的基金支出总额 每分值费用= —————————————————— 统筹区医院年度总分值的总和 四、 设定医院权重 一般按医院等级，分别给出医院权重 如：淮安市：三级医院调整系数1，二级医院0.85，一级医院0.6 五、确定支付结算方法 一般按“月预结算，年终结算”的方式 月结费用=（统筹区该等级医院月结算额度➗该等级医院当月总分值）*该医院当月总分值*该院权重系数 六、 支付标准 病种分值结算体系下，每一病种的支付标准为该病种分值乘以每一分值的现金价值（分值单价）。（病种分值结算是相对简单的DRGs 分组系统） DRGs 体系下，每一病组的支付标准为该病种权重数乘以每一权重的现金价值（基础费率）： 每个DRG组的标准支付额 = DRG相对权重（RW）* 基础费率（BR） 权重一般全国统一，费率分为固定值法和点数法两种形式。 患者 医保基金 DRG 应支付住院费用=∑〔（参保人员住院所属 DRG 组的支付标准－全自费费用－先自付费用－起付线）×政策规定的基金支付比例〕 七、 两者差异与方向 从目前情况看，绝大多数地区的基础条件并不能满足应用DRGs 的基础条件，医院端普遍基础编码不统一，病案质量差，医院管理和医保管理及信息系统难以支持DRGs的应用，存在既没有信息通路、也缺乏识别工具的困境。 而病种分值结 算相较于DRGs 而言，所需病案数据较少，仅需要主要诊断，借助临床专家要求较少，医保经办机构通过数据分析基本能够主导。 首先，国家层面可以采取先试点、后逐步推广的方式。选择基础条件较好的地区先行试点DRGs，并允许部分地区继续探索完善我国的病种分值结算。通过试点总结经验、引领地方实践。其次，基础条件较差的地区可采用两种形式逐步过渡。一种是先从病种分值结算入手，同时按照DRGs 运行和管理标准逐步统一底部信息标准和管理规则，积累数据、完善管理、逐步过渡。另一种则是采取国外模式，先从绩效考核开始，再逐步用于调整总额指标，最后渐进引入DRGs到支付。 |
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