诊断DKD只会看肾小球滤过率和血糖？这些指标不要忽略！

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实践出真知

 

糖尿病肾病（DKD）是糖尿病患者常见微血管病变，也是目前引起终末期肾病最常见的病因之一。现阶段全球20%-40%糖尿病患者合并DKD，我国2型糖尿病（T2D）患者DKD的患病率为21.8%^[1]。

早期的诊断至关重要，直接关乎治疗与预后。尿微量白蛋白是诊断DKD常用的指标之一；此外，肾小球滤过率（eGFR）也是至关重要的指标。但这两个指标，是否就完美无缺呢？

现行诊断指标易受多方面因素影响

这两个指标都可能会有其他因素的影响。最常见的如：

1.尿微量蛋白尿并不像预期的那样准确。例如，1型糖尿病通常在诊断后10至15年内发展为DKD，而微量白蛋白尿可能在诊断后2至5年内发生。一些2型糖尿病患者在诊断时可能已经患有微量白蛋白尿，但没有DKD。

2.临床中部分DKD患者可以无微量蛋白尿的出现，直接发展至慢性肾脏病（CKD）阶段；eGFR患者当时的实际情况，特别是当eGFR>60毫升/分钟/1.73平方米时，这可能会导致肾功能的潜在分类错误，影响后续的诊治^[2]。

诊断金标准仍是肾活检，

实践中注意适应症

肾活检穿刺是目前诊断DKD的金标准。但这是一项有创操作，尽管所有的T2D患者在确诊之后就应该进行肾活检穿刺^[3]。但这样的操作，并非每位患都需要，目前有文献提出进行肾活检的适应症：

1.糖尿病病史在5年内或肾功能正常下出现的蛋白尿；

2.不明原因的镜下血尿（特别是棘细胞增多症和细胞投射）；

3.既往肾功能无异常的患者的肾功能，短期内出现无法解释的恶化；

4.使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（ARB）2-3个月，而GFR下降了30%以上；

5.在没有糖尿病视网膜病变的情况下未能排除肾脏疾病，无论是否有其他自身免疫性疾病^[4]。

DKD并不是一种疾病，临床中更多是一种以“综合征”的形式存在。临床中不仅表现多样化，甚至隐匿性极强。

DKD是一种肾小球病变，这种病变可能包括：结节性、典型的基-威综合征病变（Kimmelstiel-Wilson）、弥漫性模式和非特异性渗出性病变。以至于如今仍有人提出：DKD是一种单独的病变而不是糖尿病的并发症说法，也有人提出另一种综合征：肾视网膜综合征^[5]。

理清糖尿病肾病诊断，

还可参考这些指标

DKD诊断标准如下：

• 排除干扰因素的情况下，在3-6个月内的 3 次检测中至少2次UACR≥30 mg/g或 UAER≥ 30 mg/24 h（≥20 μg/min）。

• eGFR＜60ml·min-1·（1.73m²）^-1持续3个月以上；

• 肾活检符合DKD的病理改变^[1,6]。

因此，临床中单纯的过度依赖上述的局限性检查，可能会造成一定的误诊或漏诊，在以上述的检查为根本及基础上，适当联合其他检查可能会大大提高对DKD的诊断率。

∂₁-微球蛋白（∂₁-MG）

∂₁-MG是一种由肝细胞和淋巴细胞生成的微小蛋白。广泛分布于血液、尿液中，不受PH影响。肾小球滤过膜及肾小管损伤时，∂₁-MG从肾小球中滤过增加、肾小管重吸收减少，尿∂₁-MG水平增高。∂₁-MG可反映肾小球滤过功能和肾小管重吸收功能。

在肾功能受损早期，尿α1-MG水平升高早于尿ß₂-微球蛋白和尿肌酐，表明∂₁-MG是反映肾功能变化的敏感指标之一，对肾损伤的早期诊断有一定价值^[7]。

N-乙酰-ß-D-氨基葡萄糖甘酶（NAG）

NAG是一种高分子糖蛋白酸性水解酶，广泛存在于体内各种组织细胞的溶酶体中，在近端肾小管上皮细胞中含量较丰富。

生理状态下，NAG通常不能从肾小球滤过，肾小管上皮细胞以胞吐形式向尿液中分泌少量的NAG，因此尿液中NAG含量较低。

肾小管受损时，NAG从肾小管上皮细胞释放，使尿NAG水平明显升高，其改变早于血肌酐、血尿素氮及尿液中其他酶，尿NAG可用于评估肾脏疾病早期肾小管上皮细胞损伤，是反映肾小管功能敏感、可靠的指标^[7]。

胱抑素（CysC）

CysC是一种由122个氨基酸组成的非糖基化半胱氨酸蛋白酶抑制剂，其相对分子质量较小，可通过肾小球自由滤过,并在近端小管被重吸收和分解代谢。

肾脏是清除血液中CysC的唯一器官，且CysC的生成速率及血液浓度稳定，其分泌和排泄不受肌肉质量、性别、年龄、体质量、饮食和药物等的影响。血清CysC水平是反映肾小球滤过率的敏感指标,而尿CysC可反映肾小管损伤。

在急性肾损伤下，CysC可较肌酐提前1-2天升高。有研究发现，DKD代偿期肌酐水平正常患者血清CysC阳性率为79.3%。DKD代偿期肌酐水平升高、DKD失代偿期、肾功能衰竭期、尿毒症期患者血清CysC阳性率均为100%。提示血清CysC对DKD的早期诊断及病情评估有一定价值^[7,8]｡

尿ß₂-微球蛋白（Uß₂-MG））

Uß₂-MG相对分子质量小，可自由穿过肾小球滤过膜。当肾小球滤过率下降或肾小管功能受损时，Uß₂-MG的代谢减缓，导致其浓度在尿液中升高。Uß₂-MG的水平可作为评估慢性肾病病情的指标之一，其水平的升高可能意味着肾功能的损伤。

Uß₂-MG的测量可作为一种辅助诊断手段，有助于评估肾小球滤过率和肾小管损伤程度，及早发现肾功能的异常变化^[9]。

说在最后

充分的利用其他相关检查，可提升对DKD的诊断正确率，尤其是症状不典型、进展快及隐匿性DKD。

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参考文献：

[1]中华医学会糖尿病学分会,中国糖尿病肾脏病防治指南(2021年版)[J],中华糖尿病杂志,2021,13(8):762-784

[2]Khanijou V, Zafari N, Coughlan MT, MacIsaac RJ, Ekinci EI. Review of potential biomarkers of inflammation and kidney injury in diabetic kidney disease. Diabetes Metab Res Rev. 2022 Sep;38(6):e3556. 

[3]中华医学会糖尿病学分会,中国2型糖尿病防治指南(2020年版)[J],中华糖尿病杂志,2021,13(4):315-409

[4]Qi C, Mao X, Zhang Z, Wu H. Classification and Differential Diagnosis of Diabetic Nephropathy. J Diabetes Res. 2017;2017:8637138.

[5]Piccoli GB, Grassi G, Cabiddu G, Nazha M, Roggero S, Capizzi I, De Pascale A, Priola AM, Di Vico C, Maxia S, Loi V, Asunis AM, Pani A, Veltri A. Diabetic Kidney Disease: A Syndrome Rather Than a Single Disease. Rev Diabet Stud. 2015 Spring-Summer;12(1-2):87-109.

[6]北京大学医学系糖尿病肾脏病专家共识协作组,糖尿病肾病诊治专家共识[J],中华医学杂志,2020,100(4):247-260

[7]张素兰, 陈铖, 苏可. 糖尿病肾病生物标志物的研究进展[J]. 中华实用诊断与治疗杂志, 2022, 36 (03): 314-316.

[8]王岑. 血清胱抑素C在糖尿病肾功能检测中的价值和准确性分析[J]. 航空航天医学杂志, 2022, 33 (10): 1209-1211.

[9]卢勇, 韦小婉. Hcy､Cys-C､hs-CRP､Uβ_2-MG､UAlb对糖尿病肾病的诊断价值[J]. 临床医学研究与实践, 2023, 8 (20): 89-92.

[10]糖尿病肾病疾病早期预测于诊断专家共识组,糖尿病肾脏疾病早期预测与诊断专家共识[J],中华内科杂志,2021,60(6):522-532

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责任编辑丨小七

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