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通过解读《伤寒论》第29条、30条，我们大概可以领会仲圣先师如下方法和认识。 1. “观其脉证”是临床中非常重要的诊断和鉴别诊断的方法路径 2. 临床中多汗有很多与阳虚有关 3. 临床中类似谵语的精神类症状，与阴津血虚的病机有直接或间接的关联 《伤寒论》原文： 伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝欲攻其表，此误也；得之便厥，咽中干，烦躁，吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳；若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸；若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤；若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。[29] 问曰：证象阳旦，按法治之而增剧，厥逆，咽中干，两胫拘急而谵语。师曰：言夜半手足当温，两脚当伸。后如师言，何以知此?答曰：寸口脉浮而大，浮为风，大为虚。风则生微热，虚则两胫挛。病形象桂枝，因加附子参其间，增桂令汗出。附子温经，亡阳故也。厥逆，咽中干，烦躁，阳明内结，谵语烦乱，更饮甘草干姜汤，夜半阳气还，两足当热；胫尚微拘急，重与芍药甘草汤，尔乃胫伸；以承气汤微溏，则止其谵语，故知病可愈。[30] 疾病的初起为伤寒，未能自愈或者经过误治以后，出现“脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急”的症状，这是一个什么病机呢？从症状表现上看，这就是一个典型的桂枝加附子汤证。 我们参考一下《伤寒论》第20条：“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。” 其中“自汗出”与“遂漏不止”相似；“小便数”与“小便难”相似；“微恶寒”与“恶风”相似；“脚挛急”与“四肢微急、难以屈伸”相似，其中“脚挛急”还是比“微急”的程度要重一些。此外，兼以29条的病例出现了“心烦”的症状，可见从病机的程度上，29条的病例比20条更严重些。 桂枝加附子汤由桂枝汤加附子以及将甘草加量组成，那么桂枝加附子汤证是一个什么病机呢？ 初起是“太阳病”，那么，用“发汗”的方法治疗看起来并没有什么问题，问题出在哪里呢？问题是本来是一个太阳病的桂枝汤证，表现为“汗出恶风”，大概是按照太阳病的麻黄汤证，或者用火攻的方法来大发汗治疗了。 与麻黄汤证相比较，桂枝汤证在表证的基础上，阳气本来就虚些，阴津血也虚些。如果桂枝汤证用麻黄汤治疗，一方面过于发散则伤及人体的阳气，麻黄汤方发散的力量主要作用于人体的表、上焦，那么首先伤及的就是人体上焦的阳气，表的阳气受伤后，则固表的作用受损，就容易出现止不住的汗，所以先师说“遂漏不止”。另一个方面，辛温发散的方药本身就耗散阴津血，津汗同源，兼以漏汗不止，阴津血就更加虚损。阴津血虚损了，自然小便就少了。 所以说是“小便难”。阴津血虚损的前提下，人体要保持正常基本的生理活动，首先是从四肢肌肉组织调动阴津血来维持心、肺、脑等重要器官的功能，所以，从症状上，阴津血虚首先表现出的就是四肢肌肉组织缺乏阴津血的濡养而拘急、“难以屈伸”，当然，四肢也冷凉些。 针对这种病机，应当怎么治疗呢？ 先师根据症状表现为汗出、恶风，判断仍旧是有表证，桂枝汤证，所以还要用桂枝汤；根据漏汗不止，且“小便难，四肢微急，难以屈伸”，先师判断阳气和阴津血都受伤了，但是，阴津血的虚损主要还是漏汗导致的，所以仍旧是用温补的附子来固表，稍微在桂枝汤的基础上加了一两的甘草，来养阴。如此治疗，则上焦受损之阳用附子可固，在表之邪用桂枝汤可解。 临床中，如何准确诊断是桂枝加附子汤证呢？ 先师倡导“观其脉证”的方法来诊断，也就是说，我们一方面通过症状反应来判断病机，另一个方面是通过判断是不是桂枝加附子汤的脉证，将两者结合起来，就更加精准。但是，先师并未告知我们桂枝加附子汤的脉证，仲景阴阳脉法总结桂枝加附子汤的脉证特征是左寸太过伴右尺不及，左寸太过一般表现是左手寸部脉更粗大有力，或者表现为左寸的溢脉，这是桂枝汤病机的脉证表现；右尺不及就是右手的尺部更细而无力，这是加附子的脉证依据。 29条的病例与20条相比，从症状反应看，虽然总体都属于桂枝加附子汤证，但却有程度上的差异。 第一是“心烦”。29条病例出现了“心烦”，提示阳气受损更加严重些。 从脉证上，29条病例与典型的桂枝加附子汤证有什么区别呢？ 就是此例脉证的左手脉与右手脉都相对细而无力些。 本来是一个病机比桂枝加附子汤证更加严重的病机，但是医生根据“脉浮”、“汗出”、“微恶寒”的症状表现，“反与桂枝欲攻其表”仍旧用桂枝汤来散表邪，“此误也”，这自然是错误的。 这样误治会出现什么严重不良后果呢？ 桂枝汤总体还是一张辛温发散的方剂，此例误用了桂枝汤后，在表之邪大概是一定程度上驱散了，但由于阳气本来就虚，固不住表，就同时大量耗散了阳气和阴津血，出现了严重的表、上焦阳气和阴津血都极虚的病机，其中仍旧是阳虚为主。 “吐逆”，是阳气虚而累及中焦功能失常的表现。 此时，先师用温补上焦阳气的甘草干姜汤来治疗，目的很明确，“以复其阳”，就是温补表、上焦的阳气，以缓解“烦躁”。 这里需要注意，本来就不应当用桂枝汤之类的辛温之品，而干姜本身是辛温的，就能发散，用了干姜岂不是不但不能补阳气，反而会伤阳气呢？其关键是用了两倍干姜量的甘草来配伍，“缓”着干姜的辛味，就能补阳。 临床如何通过脉证来判断上焦阳气受损严重呢？主要是观察右手的寸脉，右寸细而无力明显，就是上焦阳气受损的脉证特征。 我们接上这一句，“若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之”，意思是，如果并没有用甘草干姜汤来治疗，并且是反复发汗，还加了烧针的治法，那么伤阳气的程度就会更重一些，出现的症状自然也就更重，这时用甘草干姜汤就属于病重药轻了，就需要选用甘草干姜汤的加强版，在甘草、干姜两味药的基础上，再加上与干姜一样属于辛温的附子，合起来就是四逆汤了。用四逆汤治疗，提示阳气受损的程度更加严重，已经由上焦延伸到了下焦。 如何通过脉证判断应当用四逆汤呢？ 脉右尺部不及，就是非常无力，是其特征。 以上无论是用甘草干姜汤还是用四逆汤，治疗方法均属于温补，注重在一个“补”字上。 一般用了甘草干姜汤以后，上焦阳气得以温补，则“厥愈足温”，这是表、上焦阳气虚损得以缓解的表现。 那么，既然是阴津血虚，一般考虑就用麦冬、沙参之类滋补就可以了，但是，病人的阳气也很虚，只是用了甘草干姜汤以后稍有缓解而已，滋补之品偏于阴寒，非常不利于阳气的来复。兼以阴津血虚主要是通过“自汗出”耗伤的，所以，这时面对阴津血虚的病机，并不适合用滋补的方法，而重在一个“敛”字，敛阴就相当于养阴，把自汗“敛”住，自然阴津血来复。 根据这样的分析，先师选用苦平的芍药配伍甘味的甘草，以敛降阴津血，从而一方面可以对“自汗出”有治疗作用，一方面可以缓解由于阴津血虚而导致的“脚痉挛”，达到“其脚即伸”的治疗效果。这里需要提示，芍药这味药是苦平的，在先师眼中，芍药类似于大黄，既有收敛的功效，也能降邪。芍药甘草汤通过收敛以缓解阴津血通过汗出的耗伤，所以，准确地说，芍药甘草汤属于“敛”阴，而非后世医家认为的酸甘生阴，这属于现象和本质的区别。 如果用了芍药甘草汤后，仍旧难以达到治疗效果呢？ 这说明患者的病机严重程度要大于芍药甘草汤证，病重药轻，先师就把芍药甘草汤中苦平敛降的芍药，换成敛降力量更强的大黄、芒硝，合起来就是调胃承气汤，在这里，调胃承气汤在先师心中就是芍药甘草汤的加强版。 如何判断应当用调胃承气汤呢？先师的依据是“胃气不和，谵语”。 “胃气不和”的说法，先师著作中仅出现了这一次，属于一种病机的判断，不好确认其具体得临床表现。 “谵语”在仲景书中多处出现，从后文“以承气汤微溏，则止其谵语”可见，调胃承气汤非常擅长治疗谵语，那么，仲景书中认为究竟哪些病机容易出现谵语呢？分为如下几种情况： 比如，《伤寒论》第110条，明确提示谵语是阴津血虚导致的。 太阳病二日，反躁，凡熨其背而大汗出。大热入胃，胃中水竭，躁烦必发谵语；十余日，振栗自下利者，此为欲解也。故其汗从腰以下不得汗，欲小便不得，反呕，欲失溲，足下恶风，大便硬，小便当数，而反不数及不多。大便已，头卓然而痛，其人足心必热，谷气下流故也。 与之类似的还有《伤寒论》第142、211、213、284条 比如，《伤寒论》第105条，明确提示热邪是导致谵语的重要原因。 伤寒十三日，过经，谵语者，以有热也，当以汤下之。若小便利者，大便当硬，而反下利，脉调和者，知医以丸药下之，非其治也。若自下利者，脉当微厥，今反和者，此为内实也，调胃承气汤主之。 与之类似的还有《伤寒论》第107、108、143、145、210、212、214、215、216、217、220、374条，以及《金匮要略·妇人杂病》第2/3/4条。 另有《伤寒论》第113、219、221、265、267条，以及《金匮要略·妇人产后病》第7条。 以上来看，引起谵语的重要原因有误发汗所致，有热邪伤阴而激荡上涌所致，总是不离一个阴津血虚的病机。 “谵语”就是胡言乱语，仲景书中的“狂”、“如狂”症状，可以认为是严重的谵语，治疗“如狂”的代表方有防己地黄汤，方中重用具有养阴功效的地黄二斤，可见阴虚是其主要病机。 此外，治疗“狂”证另有一个代表方抵当汤，其病机是“瘀热在里”，血瘀可导致阴虚，实热煎灼阴液，也离不开阴津血虚被耗伤的病机。 由上可见，仲景书中提示，只要患者出现“谵语”、“狂”这样的精神类症状，总是不离阴津血虚的病机，有过汗所致的、有热盛阴虚者、有热盛血瘀阴虚者，既可能是纯阴虚的实证，也可能是兼以实邪。 为什么会出现“谵语”、“狂”这样的症状呢？ 从仲景书的提示以及临床上看，一种是严重而单纯的阴津血虚，可以出现精神类症状，但一般达不到谵语的程度，比如百合地黄汤；一种另外就是有一个邪气存在，这个邪气可能是在表的邪气、也可能是中焦的实热邪气、也可能是下焦的实热或瘀血邪气，本来阴津血就虚，兼以这些邪气上扰，就出现了谵语，甚至更严重的精神类疾病症状。这种情况的代表方比如防己地黄汤、小承气汤、抵当汤等，以及29条涉及到的调胃承气汤，就属于这种情况。 29条涉及的病机，前文提到，相当于更加严重的桂枝加附子汤证，自然其中还是有一个桂枝证的表证在，兼以严重的阴津血受损，就可能会出现谵语，那么，此时的治疗通过应用调胃承气汤快速收敛阴津血，从而缓解阴津血虚的病机，自然就可以治疗谵语。 这里值得探讨的是，如果有表证存在，即使有可下之征，也不应当单纯用下法治疗啊？否则有引邪入里之弊！这是临床大忌，先师岂能不知。之所以这里用敛降的治法，是由于出现了谵语的严重症状，不可不顾，当然也不能过用，所以先师强调要“少与调胃承气汤”，应急之策，见好就收，不可过用。 问曰：证象阳旦，按法治之而增剧，厥逆，咽中干，两胫拘急而谵语。师曰：言夜半手足当温，两脚当伸。后如师言，何以知此?答曰：寸口脉浮而大，浮为风，大为虚。风则生微热，虚则两胫挛。病形象桂枝，因加附子参其间，增桂令汗出。附子温经，亡阳故也。厥逆，咽中干，烦躁，阳明内结，谵语烦乱，更饮甘草干姜汤，夜半阳气还，两足当热；胫尚微拘急，重与芍药甘草汤，尔乃胫伸；以承气汤微溏，则止其谵语，故知病可愈。[30] 30条是对以上判断和治疗的分析，这里就直接阐释了。 学生问：这个病例从方证看，非常像桂枝汤证啊，但是，按照方证用桂枝汤治疗后不但无效反而病情加重，出现了厥逆、咽中干、双腿脚拘急和谵语，这是为什么呢？ 先师回答：按照前面的治疗方法，到了半夜时厥逆就会缓解，手脚就温了，脚挛急也会缓解，可以伸展了。 学生问：确实像您所说的，症状缓解了，关键您是怎么判断出来的呢？ 先师回答：我强调过多次，“观其脉证”啊！这个病例我主要就是通过脉证判断出来的，这个病例的脉证特征是“寸口脉浮而大”，脉浮是有风邪病机的表现，脉大就是虚的病机表现，微热是风邪病机存在的症状依据，腿脚挛急是虚的病机表现出的症状。 学生问：老师，您说的这脉证我们一方面难以理解，另一方面临床中我们也难以体会，怎么办？ 先师回答：那请陈建国同学就脉证再具体阐释一下我的意思。 陈建国：遵命，先师。 “寸口脉浮而大”，其中的“浮”，是说在寸口脉中有一部比较突出，具体是左手的寸部，是双手脉中最突出的一部，先师说过“脉当取太过不及”，左手的寸部就可以归为太过脉，这一部具体也确实是浮位最有力的浮脉。单纯就这一部来说，与先师总结的桂枝汤的脉证特征“阳浮而阴弱”基本是一样的，其中的“阳浮”，就是寸口脉的“阳”位脉是浮的，上为阳、下为阴，具体到这里就是上面的寸部。 正是因为既有桂枝汤方证的“微热”还有“微恶寒”，还有桂枝汤的脉证“阳浮”，所以这个病例的病机中确实存在应用桂枝汤的机会。 但是，在其脉证中还有一个因素，就是“寸口脉”还“大”，先师说过“脉大为劳，极虚亦为劳”，就是说，临床中号到的脉，可能觉得脉管还是挺宽大的，但仍旧可能是虚证，怎么判断呢，主要是号一下其中脉搏搏动的力量，如果脉力非常小，那么，虽然脉管宽大，则仍旧属于虚证，这个脉就是不及脉，这种就是所谓中空的脉。 这个病例中的脉“大”，具体表现是左手的脉比较空，提示阴津血虚的病机存在，正是由于这个病机，所以病人出现腿脚挛急。除此之外，“脉大”还具体表现在右手的尺部非常无力，是双手中最为无力的一部，属于非常明显的不及脉，这提示阳虚的病机更加严重，所以，应当在桂枝汤的基础上再加附子来治疗。 这个病例，无论从方证还是脉证上，与先师所讲的桂枝加附子汤非常相似，但阴津血和阳气虚的程度，都要超过桂枝加附子汤证。 先师，我这样认识对不对？ 先师回答：陈建国同学用阴阳脉法讲得很具体、清晰，确实是这样。 这个病例从症状上看，确实像是一个桂枝汤证，但是，如果将方证和脉证结合起来，就非常容易判断，这是一个桂枝加附子汤证，应当在桂枝汤的基础上加附子。 为什么加附子呢？ 因为附子是一味辛温的药物，与甘草配伍，可以温补阳气，脉证合参，阳气已经严重受损了，自然就可以加附子以温阳，如此就可以固表而止汗。 如果开始并没有应用桂枝加附子汤来治疗，反而仅仅根据症状应用了桂枝汤，就会加重汗出，导致更加严重的阳气和阴津血的耗伤，出现厥逆、咽中干、烦躁、谵语烦乱，这样的严重症状，这时候就赶紧用甘草干姜汤，温补上焦的阳气，来治疗这些严重的症状。 这里需要注意，病人又烦躁、又谵语，嗓子还干，很容易判断成“阳明内结”的实热证，那么，同样是烦躁谵语的症状，究竟是实热导致的还是阳气和阴津血虚导致的呢？同学们可以用陈建国同学总结的阴阳脉法来判断，就非常容易了，右手脉出现太过脉者就是实证，如果右手是显著无力的不及脉，就是这个病例的这种情况，临床中非常容易判断。 用了甘草干姜汤以后，是不是能达到治疗作用呢？从症状上判断，就是大概过几个时辰后看手脚有没有暖起来，如果手脚暖了，说明起到了应有的治疗作用。如果从脉证判断，按照陈建国同学的阴阳脉法，主要是看右寸是不是比原来有力且恢复正常，这是重要指征。 这里提示一下，如果用了甘草干姜汤还是不能起到治疗作用呢？就可以用加强版的四逆汤来治疗。 通过用甘草干姜汤温补阳气以后，如果病人的阴津血还是非常虚，腿脚还是有些拘急，就可以用芍药甘草汤，苦甘敛阴，既能止汗，又能敛降阴津血到下肢来，腿脚的肌肉组织得到足够阴津血的滋养，就能恢复正常功能，伸缩自如了。 我前面说过，在这里，如果用芍药甘草汤还不能达到治疗效果，就可以用芍药甘草汤加强版，调胃承气汤。但你们一定要注意，这个病人的病机中既有虚的因素，还存在一个可能未尽解的在表之邪，临时用一下调胃承气汤以缓其急是可以的，但千万不能过用，如果病人稍微出现了一点拉肚子，就是见好就收的重要指征，切记！切记！ |
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