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·心包解剖
一、心包积液 ·正常心包腔内约有20-30ml液体。 ·心包积液：各种原因引起心包腔内液体超过50ml ·心包积液病因：感染、全身疾病、邻近器官疾病蔓延、物理因素、化学因素、肿瘤、特发性 ·心包积液性质：浆液性、纤维性、化脓性、出血性等 ·急性：6周内 亚急性：半年内 慢性：超过半年 ·心包积液超声定量： 微量：心包腔内液体30-50ml 少量：心包腔内液体50-200ml 中量：心包腔内液体200-500ml 大量：心包腔内液体超过500ml ·微量心包积液： 左室长轴切面：左室后壁之后心包腔内无回声区，2-3mm，常见于房室沟附近，收缩期出现，舒张期消失 ·少量心包积液： M型超声：左室后壁之后宽约10mm以内的无回声区 二维超声：左室后壁之后局限性无回声区，心尖部及右室前壁之前没有
·中量心包积液： M型超声：左室后壁之后无回声区宽约10-20mm，右室前壁之前无回声区约5-10mm 二维超声：整个心包腔内可探及弥漫分布的无回声区，并沿房室沟上方和前方扩展 ·大量心包积液：心脏游离在液体内，收缩期向前，舒张期向后 M型超声：①左室后壁之后无回声区宽大于20mm ②右室前壁收缩期出现切凹征 ③左室后壁与室间隔同向运动 ④“荡击波”征 二维超声：①心包腔上下、内外均有较宽无回声区，常大于20mm ②心脏舒张受限，心腔内径缩小，心室收缩时心尖抬举 ③心脏摆动征 ④右室前壁活动度大,呈波浪式运动或塌陷征 ·诊断： ①无回声区位于左室后壁后下方，宽度较小，而心外侧及心前区仅有较少或无回声暗区。此类患者积液量少，在100ml以下； ②积液均匀分布于左室后方、心尖、心外侧及右室前壁之前，以房室沟最多，为中量心包积液，在500ml以下； ③积液暗区较宽，遍布心脏周围，心后最多，左房后壁之后亦见，有时患者心脏悬浮于积液中，呈现摇摆活动，属大量心包积液，500ml以上 ·鉴别诊断： ⑴心包积液与左侧胸腔积液 心包积液：出现在心脏周围，左室后壁与降主动脉之间距离增大 胸腔积液：出现在降主动脉后方，左室后壁与降主动脉距离不变，无回声区延伸至心脏以外的胸腔壁 ⑵心包积液与心外脂肪垫： 肥胖者右室前方有一层较厚的无回声区，左室后壁心包腔内没有 加大增益，脂肪垫可出现点状低回声区 二、心包填塞 ·心包积液引起的血流动力学变化取决于心包腔内的压力及其变化过程。 该压力主要取决于（1）心包腔内液体增长的速度和液体的量，（2）心包的顺应性、液体的性质和心肌的功能。 ·心包腔内压力异常增加造成心室充盈受损。 ·较快出现的大量心包积液（渗出性心包炎）； 少量积液急性增加，心包积液产生速度超过心包代偿扩张的程度，150-200ml； 积液增长缓慢，心包相应伸展，心包腔内压力增加不明显，2000-4000ml（纤维蛋白性心包炎） ·临床意义的心包填塞：大量心包积液造成心脏受压出现临床三联征（心率加快、奇脉、低血压） ·心包腔内压力大于心腔内压力，舒张期心腔壁受压塌陷，塌陷顺序心房--右心室--左心室 ·下腔静脉塌陷率小于50%、肝静脉增宽（提示外周静脉压力升高） ·右心房收缩期塌陷、右心室舒张期塌陷 ·注意事项： ①心包填塞是临床和血流动力学诊断 ②怀疑心包填塞的患者，超声心动图最重要的发现是是否存在心包积液 ③超声提示中到大量心包积液可确诊；无心包积液排除诊断 ④要注意有无局部心包积液 ⑤纵膈内容物压迫心脏导致的心包填塞罕见（如气压伤或压迫性肿物） 三、缩窄性心包炎 ·感染或其他原因引起的心包慢性炎症过程导致心包增厚、粘连，形成坚硬的纤维外壳包绕在心脏外层，限制心脏的舒张，使回心血流受阻、静脉淤血，心排血量下降。 ·常为急性心包炎的后遗症，可发生于急性心包炎后数月至数年。 ·病因：结核性心包炎（最常见） ·主要临床表现：静脉压升高、颈静脉怒张、肝大、胸腔积液、下肢水肿、呼吸困难等 ·超声心动图： ⑴二维超声：①左室长轴及四腔心切面，单层或双层心包增厚，心包增厚3-5mm，甚至10mm以上，可均匀可局限，两层增厚的心包之间可有未吸收的积液，钙化部位可见强回声 ②心尖四腔心切面：双房扩大吸气时房室间隔被推向左房左室侧充盈受限，充盈量减少，心脏排血指数下降 ⑵M型超声：室间隔“弹跳征”或“跳跃征”
⑶多普勒超声：二尖瓣口血流频谱出现明显的舒张期充盈受阻征象：舒张早期流速增快，E峰较高,晚期充盈速度显著减慢，A峰降低，E/A明显增大 呼气时更明显，与吸气时相比，E峰和A峰的值均增高大于或等于25%
·缩窄性心包炎和限制型心肌病鉴别要点
四、心脏肿瘤
1.粘液瘤：最常见，95%发生于心房，左房常见，约占75%，其次右房，约占15%-20%；发生于左、右室少见 ⑴常见部位：房间隔左房面，接近卵圆孔的边缘，离二尖瓣较近 ⑵病理生理：主要取决于瘤体部位、大小和阻塞房室瓣口的程度。瘤体碎片脱落可引起体循环栓塞。 ⑶生物行为：具有低度恶性倾向。手术切除不彻底常可导致局部复发和恶性变的可能，并且恶变后恶性程度较高，因此粘液瘤一旦确诊，应尽早手术切除。 ⑷超声心动图表现 ①胸骨旁长轴、心尖四腔心切面：等回声或高回声团块；椭圆形或不规则性，形态可变；有蒂附着于房间隔左房面卵圆窝边缘；活动度大 ②彩色多普勒超声： 瘤体影响二尖瓣开放：类似二尖瓣狭窄时的五彩镶嵌信号； 瘤体影响二尖瓣闭锁：不同程度反流信号 ⑸鉴别诊断 心腔内血栓：左房血栓常发生于二尖瓣狭窄或房颤基础上，常附着于左房后壁，基底宽，不活动，表面尚平整，新鲜血栓呈低回声，机化血栓回声较强，不均匀 赘生物：二尖瓣瓣叶上出现大小不等的回声不均的团块，与二尖瓣附着紧密，随心脏瓣膜活动，有瓣膜破坏征象 2.乳头状弹力纤维瘤：发生于心脏瓣膜最常见的肿瘤，约占瓣膜肿瘤的90%，酷似心脏瓣膜赘生物。以主动脉瓣最常见，其次是二尖瓣。90%为单发。 ·超声表现：心脏瓣膜上出现回声均匀的、细小团块回声，直径0.5-2.0cm，多在1.0cm以内，边界清楚，一般位于半月瓣的动脉面和房室瓣的心房侧。 3.横纹肌瘤：胎儿、婴儿、儿童最常见；15岁以下儿童占90%；不足1岁者占78%；50%以上患者进入儿童期肿瘤可自行消退；常伴有结节性硬化症 ·90%为多发，30%累及心房，累及心室最常见 ·横纹肌瘤被认为是错构瘤而非真正的肿瘤，可能由胎儿心脏成肌细胞衍化而来。 ·无真正的肿瘤包膜，镜检可见蜘蛛细胞 ⑴超声表现：心壁内单个或多个圆形或椭圆形团块状强回声，内部回声均匀一致，边界清晰。最常累及左心室，其次为右心室和室间隔心肌层，约1/3累及一侧或双侧心房。位于心室流入道或流出道可造成梗阻。 ⑵鉴别诊断： ①心脏粘液瘤：多发生于左房，单发多见，软而脆，表面光滑，有长短不一的蒂，可活动，瘤体表面大小不等的碎片易脱落而引起栓塞 ②心肌纤维瘤：多在室间隔或心室壁，单发，瘤体坚硬，呈非包被团块。可侵犯心脏传导系统，导致患者猝死于心律失常。不伴有结节性硬化症，可资鉴别 五、心腔内血栓：多发生于心肌梗死、心肌病、心瓣膜病、房性心律失常等疾病的基础上。 ⑴心腔内超声共同表现：①自发性显影②异常团块③新鲜血栓回声低，与噪声不易区别。边缘不固定，但有固定附着部位④陈旧性或机化的血栓 ⑵血栓与周围组织的关系：一般附着于房室壁，附着面大，游离面小 ⑶左房血栓：好发于风心病二尖瓣狭窄、房颤，最易附着于左心耳、左房壁；血栓基底部宽，随心脏舒缩形态无改变，活动度小。 |
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